【摘要】 目的：探討采用逐步減壓去骨瓣術(shù)治療急性硬膜下血腫的臨床體會。方法：對近幾年來本院采用逐步減壓和標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的病歷資料進行回顧性分析和討論。結(jié)果：兩組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但在治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、GOS評分結(jié)果等方面比較，逐步減壓組明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)減壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用逐步減壓去骨瓣術(shù)治療急性硬膜下血腫，能顯著提高治愈好轉(zhuǎn)率、GCS評分和患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，是一種理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 逐步減壓； 去骨瓣術(shù)； 硬膜下血腫； 體會

急性硬膜下血腫在顱腦外傷中占5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右，病死率較高，是最常見的外傷性顱內(nèi)血腫[1]。常需要急診開顱手術(shù)，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上采取逐步控制性減壓的手術(shù)方式在臨床上取得了較為理想的效果。本院2008年1月-2012年6月采用逐步減壓和標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為外傷所致，術(shù)前均經(jīng)頭顱CT檢查確診，按手術(shù)方法分為逐步減壓法（觀察組）和傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)減壓法（對照組），兩組的年齡、性別、受傷到手術(shù)的病程時間、出血量、GCS評分、合并癥等一般資料進行比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 迅速完成必要的術(shù)前準(zhǔn)備，脫水降低顱內(nèi)壓、抗休克，予氣管插管全身麻醉。

1.2.1 觀察組 采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口開顱，先在顳極探查點切開皮膚分離至骨膜，鉆孔后切開硬腦膜放出部分硬膜下血腫作初步減壓[2]；待顱內(nèi)壓明顯下降后再行標(biāo)準(zhǔn)切口和顱骨骨窗，然后再形成皮肌瓣，鉆孔后線據(jù)或銑刀形成骨瓣，硬膜環(huán)形或網(wǎng)狀打開，清除血腫及腦挫裂傷[3]；徹底止血、適當(dāng)沖洗，在側(cè)裂處放置硬腦膜下引流管至顱底，減張縫合硬腦膜后常規(guī)關(guān)顱。

1.2.2 對照組 采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇鉆孔，顳部顱骨需咬除至中顱窩底，并咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺及顳窩；切開硬腦膜，清除硬膜下血腫和失活的挫裂傷灶，徹底止血、適當(dāng)沖洗、放置引流，縫合硬腦膜關(guān)顱。

1.3 術(shù)后處理 給予脫水降低顱內(nèi)壓、皮質(zhì)激素應(yīng)用、防止感染、止血、護胃、鎮(zhèn)靜抗癲癇、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降溫醒腦及支持對癥治療，必要時氣管切開輔助呼吸和腦脊液置換，視病情變化按需復(fù)查頭顱CT；硬膜外引流管術(shù)后24～48 h拔除，密切觀察病情，復(fù)查頭顱CT，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、GOS評分良好率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在圍手術(shù)期均有少數(shù)植物人狀態(tài)和死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、大面積腦梗死和腦干移位等并發(fā)癥。兩組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但在治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和GOS評分良好率等方面進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組。見表2。

3 討論

3.1 疾病特點 急性硬膜下血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面；出血來源為皮層動脈或靜脈、橋靜脈破裂，腦內(nèi)血腫穿破皮層至下腔所致[4]。多數(shù)有腦挫裂傷和繼發(fā)性的腦水腫，嚴重時常出現(xiàn)昏迷和腦疝；意識障礙進行性加重，可無中間清醒期；顱腦CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，是診斷急性硬膜下血腫最有價值、最可靠的一種檢查方法，住院期間如患者意識進行性障礙，應(yīng)及時復(fù)查，以便及時手術(shù)[5]。病情發(fā)展常常較快且較嚴重，死亡率很高，一經(jīng)確診必須爭分奪秒的進行手術(shù)和搶救治療，常見的有開顱血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)等。

3.2 技術(shù)優(yōu)勢 （1）標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)常規(guī)切開硬腦膜時，由于術(shù)中減壓過快，顱內(nèi)壓驟降，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或解除，可出現(xiàn)爆米花或發(fā)酵樣惡性腦膨出，致腦組織嵌頓，腦干扭曲等嚴重并發(fā)癥[6]；甚至需大范圍地切除腦組織，出現(xiàn)災(zāi)難性的后果。（2）逐步減壓法機理為可防止由于突然減壓使已受損血管、板障或硬腦膜剝離出血[7]；早期采用小切口先引流出部分血腫，待顱內(nèi)壓力明顯降低后逐漸剪開硬腦膜，再予清除血腫和挫滅的腦組織徹底減壓，能有效避免腦組織從骨窗膨出，減少了腦組織進一步損傷和出血，以及遲發(fā)性血腫的發(fā)生。王建華等[8]觀察分步減壓式手術(shù)治療急性硬膜下血腫可降低術(shù)中腦膨出的發(fā)生，提高急性顱腦損傷患者的療效。（3）本文中觀察組和對照組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面無明顯差異，但觀察組在治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、GOS評分良好率等方面進行比較，都明顯優(yōu)于對照組，體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。

3.3 手術(shù)要點 （1）急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快、傷情重，是特急性病例，死亡高達50～80%，一經(jīng)診斷，盡早施行手術(shù)治療[9]；（2）根據(jù)臨床體征變化和CT檢查結(jié)果確定顳極探查點，避免損傷腦組織；（3）鉆孔放液減壓后也應(yīng)逐級分次剪開硬腦膜，盡量保持其結(jié)構(gòu)完整，避免腦組織反復(fù)多次移位；（4）徹底減壓時用鹽水紗布覆蓋和輕壓無明顯挫傷的腦組織，以防膨出使腦組織移位致使腦干扭曲；（5）術(shù)畢應(yīng)仔細觀察、嚴密止血，硬腦膜予以減張縫合；引流管應(yīng)置于硬膜下側(cè)裂處引至顱底，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦積水發(fā)生；（6）術(shù)后意識障礙加重，應(yīng)積極考慮腦內(nèi)血腫增多，或?qū)?cè)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫可能，要及時復(fù)查CT[10]；（7）術(shù)后加強綜合治療和護理，減少死亡率和致殘率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

由此可見，采用逐步減壓去骨瓣術(shù)治療急性硬膜下血腫，能顯著提高治愈好轉(zhuǎn)率、GCS評分和患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率和致殘率，是一種理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣和采用。

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（收稿日期：2012-10-19） （本文編輯：王宇）