【摘要】 目的：探討影響肝門部膽管癌術(shù)后療效的手術(shù)治療策略。方法：對(duì)2007年1月-2012年1月筆者所在醫(yī)院通過(guò)手術(shù)治療的45例肝門部膽管癌進(jìn)行回顧性分析。其中單純探查組3例，置管外引流組15例，膽腸內(nèi)引流組13例，根治性切除組14例，比較各組術(shù)后生存時(shí)間。結(jié)果：3例患者經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)已失去進(jìn)一步手術(shù)機(jī)會(huì)，相繼于術(shù)后1～3周發(fā)生肝功能衰竭而死亡。置管外引流組平均生存時(shí)間為11.5個(gè)月；膽腸內(nèi)引流組平均生存時(shí)間為15.4個(gè)月；根治性切除組平均生存時(shí)間為22個(gè)月。根治性切除組與引流組術(shù)后生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于無(wú)法根治的肝門部膽管癌患者，姑息性腫瘤切除和引流術(shù)也可以延長(zhǎng)患者的生命。根治性切除仍然是治療肝門部膽管癌的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 肝門膽管癌； 手術(shù)方式； 預(yù)后

肝門部膽管癌，又稱Klatskin瘤，其發(fā)病率在肝外膽管癌中所占比例最大，為50%～75%[1]。由于其生物學(xué)行為特殊，所處解剖部位獨(dú)特，早期易侵犯肝門部的血管、神經(jīng)及鄰近的肝組織，也易發(fā)生肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)操作空間小，難度大，預(yù)后差。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展和外科手術(shù)技巧的不斷提高，手術(shù)切除率及遠(yuǎn)期生存率有了一定的提高[2-4]。對(duì)各類患者，選擇適合的手術(shù)方式就顯得尤為重要，既要避免過(guò)大手術(shù)對(duì)患者的生理打擊，減低術(shù)后并發(fā)癥，又要能通過(guò)手術(shù)治療有效地改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)2007年1月-2012年1月通過(guò)手術(shù)治療的45例肝門部膽管癌進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例，男28例，女17例；年齡32～73歲，平均52歲，50歲以上占70%。臨床典型表現(xiàn)多為無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，首發(fā)癥狀常為中上腹飽脹，食欲減退，部分則表現(xiàn)缺乏力、體重下降，2～3周后出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。本組中，38例患者黃疸為進(jìn)行性，5例為波動(dòng)性，2例無(wú)黃疸；術(shù)前血清總膽紅素83～713 μmol/L，CA19-9陽(yáng)性30例（66.7%），伴畏寒發(fā)熱癥狀5例，黑便2例，中毒性休克2例。合并膽囊結(jié)石3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。合并膽總管囊腫1例。3例曾有上腹部手術(shù)史。彩超檢查，提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的34例，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端膽管管腔塌陷或肝門部腫塊26例；本組全部行CT或另加行MRI檢查，提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的42例，發(fā)現(xiàn)肝門部低密度軟組織腫塊40例。通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用以上影像學(xué)檢查，本組病例術(shù)前診斷符合率達(dá)93.3%。病變部位（按Bismuth-Corlette分型[5]）：Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲa型6例，Ⅲb型10例，Ⅳ型11例。

1.2 手術(shù)方式 本組45例患者均接受剖腹探查手術(shù)，單純手術(shù)探查未做其他處理即關(guān)腹3例，膽管切開(kāi)T管支撐行外引流術(shù)13例，經(jīng)肝圓韌帶途徑左肝管置管外引流術(shù)2例，經(jīng)肝管通過(guò)十二指腸乳頭內(nèi)置支架行內(nèi)引流術(shù)6例，擴(kuò)張的右肝管、膽囊壺腹吻合間置膽囊空腸吻合2例，姑息性肝門腫瘤剜除+肝管內(nèi)支架高位肝管空腸吻合術(shù)5例，根治性肝門膽管癌切除+肝十二指腸韌帶骨骼化6例，根治性肝門膽管癌切除+肝十二指腸韌帶骨骼化+肝方葉或肝尾狀葉切除并左半肝切除6例，并右半肝切除2例，總切除率31.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采取 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純探查組3例，相繼于術(shù)后1～3周出現(xiàn)肝功能衰竭死亡，術(shù)后平均生存時(shí)間0.5個(gè)月；置管外引流組15例，1例術(shù)后28 d并發(fā)肺部感染死亡，余14例生存時(shí)間為5～13個(gè)月，平均生存11.5個(gè)月；膽腸內(nèi)引流組13例（包括腫瘤曠置或姑息性切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合、支架行內(nèi)引流），生存時(shí)間為7～28個(gè)月，平均生存15.4個(gè)月；根治性切除組共14例（行根治性肝門膽管癌切除基本術(shù)式加行肝方葉或肝尾狀葉切除并左半肝切除或右半肝切除），生存時(shí)間為11～33個(gè)月，平均生存22個(gè)月。根治性切除組與引流組術(shù)后生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本組病例全部得到隨訪，隨訪期限1～5年。行膽腸內(nèi)引流術(shù)13例，1、3、5年生存率為30.7%（4/13）、7.7%（1/13）、0（0/13），根治性切除術(shù)14例，1、3、5年生存率分別為64.2%（9/14）、42.9%（6/14）、21.4%（3/14）。根治性切除組1、3、5年生存率明顯優(yōu)于非根治性切除組。本組7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膽汁漏4例，出血1例，膽道感染1例，膈下感染1例，均以保守治療治愈。

3 討論

3.1 重視肝門部膽管癌的早期診斷 由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)肝門部膽管癌早期診斷困難，大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，彩超、CT、MRCP等先進(jìn)輔助設(shè)備的普及應(yīng)用，早期診斷率已大大提高。肝門部膽管癌的診斷，B超檢查應(yīng)例為首選，當(dāng)超聲顯示為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊空虛、肝外膽管不擴(kuò)張、甚至擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)端管腔出現(xiàn)閉塞，應(yīng)高度懷疑肝門部膽管癌[6]。本組病例經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)肝門部膽道梗阻的陽(yáng)性率為75.6%（34/45）；其次，CT檢查可以了解腫瘤的范圍及肝內(nèi)、腹腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，本組CT檢查提示肝門部膽管癌的陽(yáng)性率為88.9%（40/45）；另外，對(duì)于肝門膽管癌，MRCP檢查在臨床上愈來(lái)愈受到重視，它能清晰顯示腫瘤的部位、范圍及梗阻上下端的情況，亦可提示有無(wú)門靜脈受侵、周圍淋巴結(jié)及肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移等，為腫瘤可切除性的術(shù)前評(píng)估提供了可靠依據(jù)[7]。本組病例中MRCP對(duì)肝門部膽管梗阻的顯示率為100%。另有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)CA19-9和CA242同時(shí)陽(yáng)性時(shí)，其敏感性和特異性均較高，可作為肝門部膽管癌的重要篩查指標(biāo)[8]。

3.2 術(shù)前評(píng)估可切除性，做好手術(shù)方式的初步選擇 肝門部膽管癌大部分缺乏血供，對(duì)化療、放療等治療敏感性差。目前外科手術(shù)切除仍然是肝門部膽管癌患者獲得最好效果和最高的生活質(zhì)量的最有效方法。本研究中根治性切除組平均生存期比姑息性切除和姑息性引流組相比生存期明顯延長(zhǎng)，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究認(rèn)為，能行根治切除術(shù)甚至是聯(lián)合半肝以上切除根治的肝門部膽管癌，只要手術(shù)條件滿足，應(yīng)努力施行根治切除術(shù)[9]。術(shù)前評(píng)估時(shí)，只要無(wú)明顯的剖腹探查手術(shù)禁忌證，應(yīng)積極行手術(shù)探查。即使不能行腫瘤根治性切除，腫瘤姑息性切除或膽道引流同樣可以有效地延長(zhǎng)患者的生命[10]。對(duì)于無(wú)法切除腫瘤患者行膽管空腸吻合術(shù)和支架內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后的生活質(zhì)量明顯高于單純外引流術(shù)患者。單純外引流術(shù)患者術(shù)后黃疸消退比較快，但術(shù)后護(hù)理難度大，生活質(zhì)量差。術(shù)前聯(lián)合超聲、CT及MRCP等影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷是至關(guān)重要的，基本可以在術(shù)前確定臨床分型；肝門部血管無(wú)累及、肝內(nèi)無(wú)腫瘤播散、肝外淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移、腹膜無(wú)浸潤(rùn)等是手術(shù)可切除性的指標(biāo)。廣泛腹內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯第二肝門或合并有肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、左右門靜脈主干均被浸潤(rùn)包繞或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等都是手術(shù)禁忌證。當(dāng)然，腫瘤能否切除的最終判斷還需要依賴術(shù)中探查的結(jié)果。

3.3 術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，把握好根治標(biāo)準(zhǔn) 根治性切除術(shù)是治療肝門部膽管癌的最佳方式，但肝門部膽管癌的根治手術(shù)范圍尚未統(tǒng)一，Bismuth分型對(duì)根治術(shù)式的選擇具有重要指導(dǎo)價(jià)值。一般認(rèn)為，根治性切除術(shù)選擇的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)是，肝門部血管尤其是門靜脈未被腫瘤侵犯；腫瘤侵犯遠(yuǎn)端膽管不能太長(zhǎng)，經(jīng)腫瘤切除后應(yīng)有足夠的膽總管以便保證切緣陰性；腫瘤侵犯近側(cè)端膽管不能過(guò)高，至少必須有一側(cè)膽管的二級(jí)分支匯合部正常以便膽腸吻合。肝門部膽管癌的根治性切除包括完全切除腫瘤及腫瘤以外正常膽管0.5～1.0 cm以上，切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查切緣顯微鏡下無(wú)癌細(xì)胞殘留，肝十二指腸韌帶“骨骼化”，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，重建膽管空腸吻合。對(duì)于膽管癌切除線標(biāo)準(zhǔn)，各家意見(jiàn)有不同，國(guó)內(nèi)學(xué)者許斌等[11]認(rèn)為受膽管長(zhǎng)度的限制，一般要求切除線距腫瘤5 mm即可；而Ebata等[12]把肝門部膽管癌分為浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性，指出浸潤(rùn)性癌切緣距腫瘤至少20 mm，而非浸潤(rùn)性癌切緣距腫瘤10 mm已夠，因?yàn)橐话憬?rùn)性癌鏡下浸潤(rùn)范圍超過(guò)肉眼所見(jiàn)以外10 mm。本院根治標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)內(nèi)切除線標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合術(shù)中切緣快速冰凍切片檢查結(jié)果，確保切緣陰性，必要時(shí)聯(lián)合肝葉切除術(shù)，爭(zhēng)取行腫瘤根治性切除。

Takahiro等[13]認(rèn)為聯(lián)合肝葉切除擴(kuò)大了肝門部膽管癌的手術(shù)適應(yīng)證。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有了較大的提高，一方面，臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)程度有所提高和各種影像技術(shù)的應(yīng)用，減少了漏診；另一方面，聯(lián)合肝葉切除的擴(kuò)大膽管癌根治切除術(shù)是主要的治療手段[14]。然而由于存留的功能性肝體積不足，使得術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，甚至死于肝功能衰竭。陳孝平等[15]在研究中認(rèn)為在無(wú)血管侵犯的Ⅰ～Ⅲ型病變選擇性地使用小范圍肝葉切除，在有血管侵犯的Ⅲ型及部分Ⅳ型病變必須進(jìn)行大范圍肝葉切除術(shù)。對(duì)于肝門部膽管癌手術(shù)中聯(lián)合擴(kuò)大肝葉切除的價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)，仍有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2012-12-26） （本文編輯：李靜）