【摘要】 目的：探討小劑量氯胺酮對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響。方法：研究對(duì)象來(lái)源于2011年2月-2012年2月在本院行CABG的患者，共納入40例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行雙盲的前瞻性的研究，對(duì)照組采用常規(guī)的全麻用藥，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上在誘導(dǎo)時(shí)給予小劑量的氯胺酮，兩組患者分別于手術(shù)前、術(shù)后及CABG后4、24、48 h、第3～8天檢測(cè)IL-6水平，并進(jìn)行比較。結(jié)果：CABG后，血清IL-6水平在兩組均有明顯升高，氯胺酮組的增加低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第8天，兩組患者水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：全麻時(shí)加用小劑量的氯胺酮可以減弱血清IL-6反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 全麻； 炎癥反應(yīng)； 氯胺酮

冠脈搭橋術(shù)（Coronary artery bypass grafting，CABG）伴隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)，術(shù)后炎癥反應(yīng)的過(guò)度激活與死亡率相關(guān)。血清IL-6濃度是炎癥瀑布反應(yīng)的很好指標(biāo)，也是隨后發(fā)生臟器功能不良和死亡的預(yù)測(cè)因子[1-2]。本研究針對(duì)CABG患者，觀察了全麻前給予小劑量的氯胺酮對(duì)血清IL-6的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來(lái)源于2011年2月-2012年2月在本院行CABG的患者，排除那些左室射血分?jǐn)?shù)小于40%的患者、術(shù)前需要正性肌力藥物的患者、應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏的患者，以及未控制的系統(tǒng)性疾病的患者（糖尿病、高血壓及腎衰患者）。共納入40例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=20）與對(duì)照組（n=20）來(lái)進(jìn)行雙盲的前瞻性的研究。研究方法得到醫(yī)學(xué)論理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意。兩組患者的一般臨床資料見表1，兩組沒有明顯的的差異。方法和麻醉劑的用量上兩組相似。兩組有相同的手術(shù)時(shí)間。兩組患者在術(shù)后都沒有輸血。在實(shí)驗(yàn)組，芬太尼的用量比對(duì)照組小。

1.2 方法 手術(shù)前一天及手術(shù)當(dāng)天所有患者停用抗心絞痛及降壓藥物。術(shù)前10 d停用阿斯匹林、非體類抗炎藥物，在手術(shù)時(shí)避免應(yīng)用非類固醇藥物治療。對(duì)照組常規(guī)給予大劑量的芬太尼。實(shí)驗(yàn)組在誘導(dǎo)時(shí)給予小劑量的氯胺酮。所有患者術(shù)前肌注嗎啡0.1 mg/kg，0.3～0.4 mg的東莨菪堿，麻醉前靜脈注射1～2 mg的咪達(dá)唑侖，面罩給氧。然后在局麻下完成動(dòng)脈和喉管插管，常規(guī)進(jìn)行心電持續(xù)監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、呼氣末碳濃度監(jiān)測(cè)，食管、直腸和心臟的溫度測(cè)量。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，給予持續(xù)機(jī)械通氣以維持正常呼吸，通氣模式采用壓力控制模式。所有的患者通過(guò)靜注芬太尼15 μg/kg，咪達(dá)唑侖10 mg，泮庫(kù)溴胺0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉，麻醉的維持應(yīng)用3～5 μg/kg的芬太尼和1～2 mg的咪達(dá)唑侖。實(shí)驗(yàn)組接受0.25 mg/kg的氯胺酮，而對(duì)照組給予等容量的生理鹽水。所有的手術(shù)操作是由固定的兩個(gè)人進(jìn)行，以保證應(yīng)用相同的技術(shù)。搭橋術(shù)后，患者轉(zhuǎn)移到ICU。所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后處理。在到達(dá)心臟外科ICU后，所有的患者進(jìn)行同步間隙指令通氣，維持正常的氧分壓和二氧化碳濃度。術(shù)后6～8 h，在臨床條件允許的情況下拔除導(dǎo)管。

所有的患者、數(shù)據(jù)收集者和管理患者的所有人員均不知道分組情況。如果出現(xiàn)緊急情況，麻醉醫(yī)生可以知道分組情況，但是在本研究中沒有發(fā)生這種情況。

血樣本的采集是在肘前靜脈，采血時(shí)間分別是手術(shù)前、術(shù)后及CABG后4、24、48 h、第3～8天每天采集一次。血樣本采集后離心10 min分離血清，在-20 ℃條件下保存。IL-6的檢測(cè)用酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

IL-6水平在術(shù)前都處于較低的水平，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）明顯差異。CABG后，在兩組間有明顯的差異，盡管血清IL-6水平在二組均有明顯升高，氯胺酮組的增加低于對(duì)照組；4 h后，血清IL-6水平繼續(xù)增加，但是氯胺酮組的反應(yīng)仍低于對(duì)照組，24 h后，血清IL-6水平的開始下降，術(shù)后24 h到術(shù)后第7天，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第8天，兩組患者IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前、術(shù)后血清IL-6水平見表2。

3 討論

本研究顯示，在CPB后開始7 d的時(shí)間內(nèi)，芬太尼全麻時(shí)加用小劑量的氯胺酮可以減弱血清IL-6反應(yīng)。在術(shù)后的第8天，IL-6水平在兩組患者均回到基線值。加用小劑量的氯胺酮在誘導(dǎo)、插管、切開、開胸過(guò)程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯的副作用，盡管氯胺酮組在芬太尼的用量上要小于對(duì)照組。

細(xì)胞因子在心臟外科的反應(yīng)引起相當(dāng)?shù)年P(guān)注，外科創(chuàng)傷、再灌注損傷可能是與外科并發(fā)癥的發(fā)生及患者的死亡相關(guān)。在心臟外科中，TNF和IL-1在很短的時(shí)間就可以檢測(cè)到，然而，血清TNF和IL-1的水平與患者的臨床病程無(wú)相關(guān)性。與此相反，IL-6是在炎癥瀑布的第二波釋放，IL-6濃度是炎癥瀑布活動(dòng)的良好標(biāo)志物，是發(fā)生臟器功能不全和死亡的預(yù)測(cè)因子。在心衰的患者中IL-6明顯增高，且可以預(yù)測(cè)。IL-6與手術(shù)的時(shí)間、去甲腎上腺素、腎上腺素、肺毛細(xì)血管楔壓、平均肺動(dòng)脈壓、右房壓、心率、心臟指數(shù)相關(guān)。在手術(shù)中有合并癥的患者中IL-6明顯增高。

IL-6與外科創(chuàng)傷的程度的相關(guān)性早有報(bào)道[3-4]。Cruickshank報(bào)道，外科創(chuàng)傷越嚴(yán)重IL-6反應(yīng)及IL-6濃度越大。外周循環(huán)中IL-6水平過(guò)度的增加與發(fā)病率和病死率是相關(guān)的。Hennein報(bào)道，在心臟術(shù)后IL-6與心肌運(yùn)動(dòng)障礙有相關(guān)性。在IL-6增高的前幾分鐘內(nèi)表現(xiàn)出明顯的負(fù)性肌力作用，這種作用可以通過(guò)阻斷一氧化氮產(chǎn)物而得到抑制。Tsutamoto等觀察到，IL-6在心衰患者中有預(yù)測(cè)價(jià)值。研究表明，IL-6是在細(xì)胞因子瀑布的第二階段釋放的[5-6]，IL-6通過(guò)直接抑制IL-1 TNF的作用而減輕炎癥反應(yīng)的作用。總之，這些作用最終表現(xiàn)為免疫抑制。動(dòng)物研究已經(jīng)表明，抑制炎癥反應(yīng)可以改善預(yù)后。在CABG后或者在CABG期間IL-6水平增加可以與術(shù)后死亡相關(guān)，如果存在因果關(guān)系，及時(shí)地抑制IL-6水平可以使患者受益。不同麻醉方法對(duì)外科手術(shù)后細(xì)胞因子反應(yīng)的影響引起了廣泛的關(guān)注。鴉片類藥物和局麻對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響很小。

在本研究中筆者觀察到在全麻過(guò)程中，給予小劑量的氯胺酮可以抑制心臟外科手術(shù)期間及術(shù)后血清IL-6的分泌水平，其機(jī)制不明，但是通過(guò)氯胺酮的應(yīng)用來(lái)抑制IL-6的水平可能臨床獲益，但需要更深入的研究。

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（收稿日期：2012-11-13） （本文編輯：連勝利）