【摘要】 目的:探討β受體阻滯劑治療急性心肌梗死患者的危害和獲益。方法:選取診斷為急性心肌梗死,沒有行介入治療的患者87例,經(jīng)常規(guī)治療后,給予酒石酸美托洛爾12.5~25 mg,2次/d,觀察2 h~3 d,及隨訪12個月。結果:有4例(4.6%)在治療2 h~3 d內出現(xiàn)急性心力衰竭,有6(6.9%)例較原來的心力衰竭加重,有3例(3.4%)出現(xiàn)重度房室傳到阻滯,6(6.9%)例出現(xiàn)頭暈、乏力不適,其中有2(2.2%)例搶救無效死亡。其余69例(79.3%)無明顯不適,病情穩(wěn)定。結論:美托洛爾在治療急性心肌梗死時,短期內有可能使心功能惡化,產(chǎn)生危害;但是遠期對大部分患者可以使射血分數(shù)提高,改善心功能,使患者獲益。
【關鍵詞】 β受體阻滯劑; 急性心肌梗死; 危害; 獲益
β受體阻滯劑是冠心病二級預防的基礎藥物,具有不可替代的地位。但是,在治療急性心肌梗死的過程中,要注意掌握應用的時機和用法,否則會出現(xiàn)嚴重的不良反應?,F(xiàn)將在本院87例急性心肌梗死患者接受美托洛爾治療后臨床研究結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選對象均為本院2010年1月-2012年6月住院診斷為冠心病急性心肌梗死,由于各種原因沒能進行急診介入手術治療患者87例,其中男47例,女40例,年齡45~80歲,平均(58.5±11.5)歲。入選標準:發(fā)病時間2 h~3 d;Killip心功能分級(泵功能)Ⅰ~Ⅲ級,其中Ⅰ級55例;Ⅱ級25例;Ⅲ級7例;其中急性非ST段抬高心肌梗死26例,下壁心肌梗死20例,前壁心肌梗死15例,前間壁心肌梗死14例,廣泛前壁心肌梗死10例,下后壁心梗2例;其中合并2型糖尿病25例,合并高血壓病15例,合并高血脂8例,冠心病家族史1例。排除標準:(1)有支氣管哮喘;(2)Ⅱ度以上房室傳導阻滯;(3)心動過緩<60次/min;⑷低血壓≤110 /60 mm Hg;(5)Killip心功能>3級。
1.2 方法 將上述急性心肌梗死的患者,常規(guī)用藥物,包括負荷量雙重抗血小板(氯比格雷300 mg,阿司匹林300 mg),抗凝(低分子肝素),調脂(阿托伐他?。┦褂肁CEI轉換酶抑制劑或ARB拮抗劑;合并糖尿病患者使用胰島素控制血糖;部分合并高血壓和持續(xù)胸痛患者靜脈注射硝酸甘油;其中有10例進行了尿激酶溶栓治療。Killip心功能≥Ⅱ級在使用利尿劑后使心功能≤Ⅱ級。在上述藥物治療基礎上所有入選對象均口服美托洛爾12.5~25 mg 2次/d治療。
1.3 觀察指標 治療前后觀察病情變化,監(jiān)測對比Killip心功能(包括血壓、心率、呼吸頻率、肺部啰音的變化)和檢查BNP(腦鈉肽),觀察時間為2 h~3 d,3 d后查心臟超聲心動圖。患者出院后每2周~1個月隨訪1次,共12個月。治療前后檢查超聲心電圖,比較左室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末內徑(LVDD)并評估心功能。
1.4 統(tǒng)計學處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件進行分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
4例(4.6%)在治療2~8 h內出現(xiàn)急性心力衰竭;6例(6.9%)在3 d內出現(xiàn)原來心衰穩(wěn)定的情況下Killip心功能加重(P<0.05),表現(xiàn)為呼吸加促,肺部啰音增多,夜間咳嗽,和BNP較前明顯升高(P<0.05),需要用利尿劑利尿后逐漸緩解;3例(3.4%)出現(xiàn)重度房室傳導阻滯(均為下壁心?;颊撸?例(6.9%)出現(xiàn)低血壓(BP<100/60 mm Hg),及6例(6.9%)出現(xiàn)心動過緩(HR<55次/min),其中6例(6.9%)感覺頭暈、乏力不適;2例(2.2%)搶救無效死亡,其中1例死于急性左心衰加重,1例死于Ⅲ度房室傳導阻滯。其余69例(79.3%)無明顯不適,病情穩(wěn)定。出現(xiàn)心力衰竭或心衰加重患者暫停美托洛爾,通過加強利尿,心衰穩(wěn)定后,再次給予美托洛爾6.25 mg 2次/d,逐漸遞增;其中有2例患者仍然不能耐受,予停用,并長期服用利尿劑、ACI拮抗劑等藥,病情穩(wěn)定;其余患者均無不適,病情穩(wěn)定。出院隨訪1年對照心臟超聲心動圖,發(fā)現(xiàn)左室大小有所縮?。≒<0.05),總體射血分數(shù)提高(P<0.05),心功能改善,未發(fā)現(xiàn)猝死病例。見表1。
3 討論
多項大型研究證明,阻滯心臟β1-受體表現(xiàn)為負性變時、負性變力、負性傳導作用而使心率減慢,心肌收縮力減弱,心排血量下降在治療冠心病急性心肌梗死、冠心病二級預防以及慢性心力衰竭中占有不可取代的重要位置[1]。本文選取了酒石酸美托洛爾作為代表藥物,再次探討該類藥在冠心病治療中的具體作用。
本文研究發(fā)現(xiàn),在應用β-受體阻滯劑治療急性心肌梗死過程中,在短期內觀察有一部分患者確實出現(xiàn)了一些不良事件,包括出現(xiàn)急性心力衰竭或心衰加重、高度房室傳導阻滯和低血壓等,特別是在急性下壁心肌梗死患者中更容易出現(xiàn),其機制是β受體阻滯劑阻滯心臟β1-受體而表現(xiàn)為負性變時、負性變力、負性傳導作用而使心率減慢,心肌收縮力減弱,心排血量下降。而研究中的美托洛爾,口服血漿濃度高峰時間一般在1.5 h,最大作用時間為1~2 h[2-3]。所以在應用在β-受體阻滯劑治療急性心肌梗死后短期內會出現(xiàn)病情惡化。
另一方面,使用β受體阻滯劑治療急性心肌梗死,可以通過阻斷AMI患者的交感神經(jīng)內分泌活動而達到降低血漿中兒茶酚胺和游離脂肪酸的濃度,從而減輕兒茶酚胺和游離脂肪酸對心肌的毒性和對血管內皮的損傷作用,抑制血小板聚集,使TXA2的合成減少,TXA2/PGI2的比值減小,增強PGI2擴張血管、限制血小板聚集和保護受損的血管內皮的作用。同時,β受體阻滯劑還可以通過降低心率、抑制心肌收縮減少心肌氧需求量,通過延長舒張期灌流時間來增加冠狀動脈流量從而達到抗心肌缺血作用。另外,β受體阻滯劑通過和兒茶酚胺競爭心臟的β受體,阻斷兒茶酚胺對心臟的正性肌力作用,降低竇房結和異位起搏點的自律性,減慢房室傳導,延長有效不應期以及興奮迷走神經(jīng),對抗交感神經(jīng)對心臟的作用,抑制興奮折返活動所致的心電紊亂,使AMI時的心電穩(wěn)定性增加,從而可以減少室性心律失常的發(fā)生,預防心臟猝死。β受體阻滯劑通過抑制神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的過度激活,使增殖因子分泌減少,從而抑制心臟和血管的重構[4]。本研究證實,應用β-受體阻滯劑治療急性心肌梗死,隨訪2周~1年,比較超聲心動圖發(fā)現(xiàn)患者射血分數(shù)、左室舒張末大小明顯好轉,心力衰竭明顯改善,沒有發(fā)現(xiàn)猝死病例,從而進一步證明β-受體阻滯劑在治療冠心病急性心肌梗死、冠心病二級預防以及慢性心力衰竭中是可以使患者獲益的[2,5]。
綜上所述,β受體阻滯劑治療急性心肌梗死,在短期內有可能產(chǎn)生危害,但是長遠來說是可以讓患者獲益。所以說β受體阻滯劑在治療急性心肌梗死的過程中是一種好藥,但是有時候又是一種“毒藥”,關鍵在于運用β受體阻滯劑治的時候,一定要掌握適應癥和應用時機。筆者建議如果是急性下壁心肌梗死一定要慎用,而且最好用短效制劑,還要嚴密觀察病情變化,如血壓、心率、心律情況,及時處理,以免產(chǎn)生嚴重的不良后果[6]。
參考文獻
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(收稿日期:2012-11-16) (本文編輯:王宇)