【摘要】 目的：研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）后兩種不同的引流管使用方法對(duì)術(shù)后患者出血的影響。方法：收集2012年9-12月本科室同一主刀采取膝關(guān)節(jié)正中入路、沿髕內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊術(shù)式的病例35例，術(shù)后根據(jù)不同的引流管開(kāi)放形式隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組18例采用術(shù)后關(guān)閉引流管4 h以上，患者自覺(jué)脹痛后再予以開(kāi)放，對(duì)照組17例術(shù)后引流管處于自然開(kāi)放引流狀態(tài)，觀察兩組術(shù)后6、12、24、48 h的引流量，術(shù)后1、3、5 d的體溫，切口愈合時(shí)間及出院時(shí)HSS評(píng)分。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組引流量明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平均體溫、切口愈合時(shí)間及出院時(shí)HSS功能評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后先關(guān)閉引流管4 h以上可明顯減少術(shù)后出血。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 引流管； 術(shù)后出血

隨著人口的老齡化，人民生活水平的逐步提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。手術(shù)入路的選擇、止血帶的使用技巧、開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)等都在一定程度上減少了術(shù)中出血， 由于手術(shù)是在止血帶的保護(hù)下進(jìn)行，因此，術(shù)中出血很少，但由于膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)面較大，滲血較多。所以術(shù)后出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于髖關(guān)節(jié)置換，雖然采用了一些措施，如冰敷、加壓包扎等，能減少一部分出血量，但很多患者仍需要術(shù)后輸血，因此，有必要找到一種有效的方法減少術(shù)后出血[7-8]。如何減少出血是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一個(gè)重點(diǎn)、難點(diǎn)，因膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血多，因此，術(shù)后需要常規(guī)放置引流管，此次選取本科室同一主刀采取膝關(guān)節(jié)正中入路、沿髕內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊術(shù)式35例，對(duì)術(shù)后引流管的開(kāi)放方式隨機(jī)分為兩組，對(duì)引流效果進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9-12月本科室同一主刀采取膝關(guān)節(jié)正中入路、沿髕內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊術(shù)式35例，對(duì)術(shù)后引流管的開(kāi)放方式隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=18）和對(duì)照組（n=17），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4 h以上，待患者感覺(jué)憋脹后再予以開(kāi)放，對(duì)照組術(shù)后引流管處于無(wú)負(fù)壓開(kāi)放狀態(tài)隨其自然引流，對(duì)比不同引流管使用方法對(duì)TKA術(shù)后出血的影響。本組35例患者，男15例，女20例，年齡52～75歲，平均65歲，滿足以下條件：全部為骨性關(guān)節(jié)炎患者；性別選擇隨機(jī)抽??；左右膝關(guān)節(jié)不限；不存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；術(shù)后醫(yī)從性較好，能早期開(kāi)始功能鍛煉；凝血功能無(wú)障礙。

1.2 方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師擔(dān)任主刀，均采用膝關(guān)節(jié)正中入路、沿髕內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊術(shù)式，假體為力達(dá)康生產(chǎn)的后穩(wěn)定型骨水泥假體，術(shù)后均放置同一型號(hào)引流裝置，均采用棉花腿加壓包扎、間斷冰敷并適當(dāng)抬高患肢。對(duì)術(shù)后引流管的開(kāi)放方式隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4 h以上，待患者感憋脹不適再打開(kāi)引流；對(duì)照組術(shù)后引流管處于無(wú)負(fù)壓開(kāi)放狀態(tài)隨其自然引流。兩組均在術(shù)后48 h拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組術(shù)后6、12、24、48 h內(nèi)切口引流量；術(shù)后1、3、5 d晨6時(shí)平均體溫；術(shù)后切口愈合情況（切口愈合時(shí)間以拆線出院時(shí)間記錄）；并于出院時(shí)行患膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組分別于6、12、24、48 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)上對(duì)比引流量，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1；兩組術(shù)后1、3、5 d觀測(cè)每日晨6時(shí)體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2；兩組術(shù)后切口愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組出院時(shí)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于涉及到廣泛的軟組織松解和大面積的松質(zhì)骨截骨操作，失血量大，單側(cè)關(guān)節(jié)置換的出血量一般在350～800 ml，為了避免創(chuàng)面內(nèi)形成大的血腫影響切口愈合及增加感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床上傳統(tǒng)對(duì)策是留置創(chuàng)口引流管，但近年來(lái)許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生認(rèn)為創(chuàng)口內(nèi)放置引流管減弱了“密閉腔隙血腫填塞效應(yīng)”的止血作用，從而增加術(shù)后失血量，妨礙患者康復(fù)，因?yàn)樾g(shù)后失血主要發(fā)生在開(kāi)始幾小時(shí)，（37%在術(shù)后2 h，55%在術(shù)后4 h），一些作者提出在術(shù)后前幾小時(shí)內(nèi)夾閉引流管，通過(guò)創(chuàng)造一臨時(shí)密閉腔隙發(fā)揮血腫塞效應(yīng)減少創(chuàng)面滲血[1-3]。本研究就本院去年同一手術(shù)醫(yī)師一個(gè)季度全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)35例，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即關(guān)閉引流管4 h以上，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6 h切口引流量為（114.72±42.65）ml，對(duì)照組術(shù)后引流管處于自然無(wú)負(fù)壓開(kāi)放狀態(tài)，對(duì)照組6 h切口引流量為（225.29±62.09）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)觀察實(shí)驗(yàn)組術(shù)后切口引流量在12、24、48 h時(shí)間點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組，本研究病例中未發(fā)現(xiàn)體溫增高、切口感染、深部感染傷、切口不愈合及切口延遲愈合等并發(fā)癥，手術(shù)切口均I/甲愈合，兩組術(shù)后1、3、5 d體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切口愈合時(shí)間及出院時(shí)HSS評(píng)分各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究表明術(shù)后早期夾閉4 h傷口引流管具有安全性，不會(huì)對(duì)切口愈合及膝關(guān)節(jié)功能造成影響，從另一側(cè)面證實(shí)了術(shù)后早期暫時(shí)夾閉傷口引流管的有效性及安全性，具有臨床應(yīng)用意義。

隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在國(guó)內(nèi)的普及，術(shù)后患者普遍的貧血問(wèn)題一直為業(yè)界所關(guān)注。貧血易引致休克、器官損害、傷口不愈等并發(fā)癥，因此，圍手術(shù)期要注意糾正貧血。TKA術(shù)后失血包括顯性失血和隱性失血兩部分，切口引流量?jī)H能代表術(shù)后部分顯性失血量，本研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)后引流管持續(xù)開(kāi)放方法相比，TKA術(shù)后短期夾閉引流管的方法可以顯著減少切口引流量，也就說(shuō)明其可以顯著減少術(shù)后顯性失血量，但是對(duì)于兩種方法下術(shù)后隱性失血量影響的比較，本研究納入文獻(xiàn)都沒(méi)有報(bào)道。實(shí)驗(yàn)組患者TKA術(shù)后切口引流量顯著少于對(duì)照組，但是術(shù)后血紅蛋白水平卻沒(méi)有顯著高于開(kāi)放組患者，這說(shuō)明兩組患者術(shù)后失血量沒(méi)有顯著性差異，也說(shuō)明術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后隱性失血量可能要多于對(duì)照組患者[5]。通常評(píng)價(jià)患者的出血量主要是記錄術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，這些只是顯性失血量，目前研究表明，隱性失血量可達(dá)到并超過(guò)總量的50%。隱性失血對(duì)TKA的影響很大，往往影響患者的術(shù)后恢復(fù)，甚至引起感染、切口不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。本研究的不足之處，納入樣本的臨床例數(shù)少，另外，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血包括顯性失血和隱性失血兩部分，本研究可明確術(shù)后短期夾閉引流管的方法可以顯著減少顯性失血[6]，但對(duì)于術(shù)后隱性失血量未行進(jìn)一步驗(yàn)證，筆者期望下一步能夠通過(guò)靈活應(yīng)用創(chuàng)腔引流管對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量的研究有新的突破，徹底而系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床實(shí)際應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-02-26） （本文編輯：連勝利）