【摘要】 目的：探討經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與前臂靜脈留置針在乳腺癌靜脈化療中應(yīng)用效果比較。方法：將66例乳腺癌患者分為觀察組33例（PICC置管組），對照組33例（前臂靜脈留置針組），觀察并記錄靜脈炎、疼痛及主要并發(fā)癥發(fā)生情況、留置時間及日常生活處理能力。結(jié)果：觀察組靜脈炎發(fā)生率9%，疼痛率6%，導(dǎo)管并發(fā)癥率9%，留置時間30～320 d，日常生活處理能力正常；對照組靜脈炎發(fā)生率45%，疼痛率36%，留置針并發(fā)癥率39%，留置時間1～8 d，日常生活需人照顧。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：在乳腺癌靜脈化療中，選用PICC中心靜脈置管效果明顯優(yōu)于前臂靜脈留置針，能最大限度地減輕患者的痛苦，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)外周中心靜脈置管； 前臂靜脈留置針； 乳腺癌； 化療

乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤[1]，化學(xué)治療是乳腺癌綜合治療中一個重要組成部分，由于其手術(shù)的特殊性，使得術(shù)后輸液及化療只有健側(cè)肢體的血管可供選擇，因此，乳腺癌患者的輸液途徑的選擇非常重要。三向瓣膜式PICC置管是經(jīng)外周血管穿刺行中心靜脈置入三向瓣膜式導(dǎo)管的方法，多用于全程化療和營養(yǎng)治療，它具有穿刺危險性小、成功率高、留置時間長、安全、易護(hù)理、不易形成血栓等優(yōu)點(diǎn)[2]。靜脈留置針作為頭皮針的替代產(chǎn)品，近年來在臨床已逐漸普及，同樣對于需要長期或持續(xù)輸液的患者，留置針的使用也減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，為搶救患者的生命贏得了時間[3]。2010年11月-2012年7月筆者所在醫(yī)院采取經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）和前臂靜脈留置針兩種途徑應(yīng)用于乳腺癌靜脈化療，并進(jìn)行了觀察和分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月-2012年7月在筆者所在醫(yī)院住院的乳腺癌患者66例，根據(jù)患者選擇的輸液途徑分為兩組，接受PICC途徑輸注者為觀察組，接受前臂靜脈留置針途徑者為對照組。觀察組33例，年齡30～78歲，平均54歲；置管時間30～320 d，平均175 d。對照組33例，年齡32～80歲，平均56歲；置管時間1～8 d，平均4.5 d。兩組患者均為首次接受靜脈化療的患者。

1.2 方法 （1）觀察組選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式單腔靜脈導(dǎo)管，型號為4F、5F。選擇好肘部靜脈即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測量穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，向下反折至第三肋間的距離，一般長度為43～48 cm，消毒皮膚鋪無菌孔巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長度，移去導(dǎo)絲，連接可來福接頭，穿刺點(diǎn)放一個碘仿酒精棉球，用10 cm×11.5 cm無菌透明貼膜固定，穿刺結(jié)束拍正位胸片確定導(dǎo)管位置。（2）對照組選用美國BD公司生產(chǎn)的VIALDN材料制成的型號為20～22 G靜脈留置套管針。選擇前臂彈性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，旋轉(zhuǎn)松動留置針外套管，以15°～30°角行靜脈穿刺，見血后降低穿刺角度，再沿血管前行1～2 cm，使外套管尖端全部進(jìn)入血管，右手固定針芯，左手推入外套管，松開止血帶，6 cm×7 cm透明敷貼固定。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈炎分級根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ級：穿刺局部輕微疼痛或微紅，靜脈無條索狀改變；Ⅱ級：穿刺局部中度疼痛和（或）輕度腫脹，靜脈呈條索狀改變；Ⅲ級：穿刺局部疼痛劇烈呈中、重度腫脹，靜脈呈條索狀改變，有硬結(jié)、水皰。疼痛程度按數(shù)字疼痛程度評估表（NRS）WHO數(shù)字分級法：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎、發(fā)生疼痛情況比較 觀察組靜脈炎發(fā)生率6%，疼痛發(fā)生率12%；對照組靜脈炎發(fā)生率46%，疼痛發(fā)生率35%。觀察組靜脈炎及疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組導(dǎo)管并發(fā)癥的比較 觀察組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率9%，對照組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率39%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.66，P<0.01）。見表2。

2.3 兩組留置導(dǎo)管時間比較 觀察組留置導(dǎo)管時間（175±145）d；對照組（4.5±3.5）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組日常生活自理能力比較 觀察組穿刺部位在肘部靜脈，臂部活動正常，可以帶管回家，基本活動正常；對照組穿刺部位在前臂靜脈，臂部活動受限，基本活動需人照顧。

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管是一種從外周靜脈導(dǎo)入而且末端位于上腔靜脈的深靜脈置管術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是為患者提供一條安全、方便靜脈治療通道，特別在腫瘤化療患者中應(yīng)用，不僅減少患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，更重要保障化療藥物安全、準(zhǔn)時輸入，保障治療順利完成[5]。導(dǎo)管不被使用時，三向瓣膜關(guān)閉，阻止氣體進(jìn)入，故安全可靠。由于導(dǎo)管腔內(nèi)沒有血液，無須使用肝素封管，而前臂靜脈留置針通常用肝素鹽水封管。這對于血小板低、凝血機(jī)制差的癌癥患者來說更為適宜。

3.2 PICC置管操作簡單安全，無需麻醉，可直視血管穿刺，成功率高，并發(fā)癥少。穿刺時不限制患者的手臂活動，減輕了患者因反復(fù)穿刺引起的痛苦，化療藥物經(jīng)PICC導(dǎo)管注入迅速在血液中被稀釋，避免了對周圍血管的損傷，保護(hù)了外周靜脈網(wǎng)，避免傳統(tǒng)從外周靜脈給藥易引起靜脈炎、靜脈硬化、靜脈閉鎖及滲漏性損傷，保證了整個化療周期的實(shí)施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給。留置時間長，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。減少了患者惡心、嘔吐反應(yīng)及白細(xì)胞減少程度[5]。且PICC置管期間日常生活自理能力不受影響，在乳腺癌靜脈化療中效果明顯優(yōu)于前臂靜脈留置針，值得推廣。

3.3 PICC置管是一項(xiàng)要求較高的侵入性護(hù)理操作技術(shù)，為保障管道使用安全，必須由受過該技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成[7]。在使用PICC導(dǎo)管過程中，要加強(qiáng)管道安全管理，增強(qiáng)法律意識。在醫(yī)療糾紛不斷增多，患者維護(hù)自己合法權(quán)益的觀念不斷增強(qiáng)，如何規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，防范醫(yī)療護(hù)理差錯，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生是臨床護(hù)理工作者研究課題。在使用PICC導(dǎo)管前做好知情同意告知，并在患者及家屬完全了解的情況下，由其選擇治療方式，并簽名確認(rèn)，為深靜脈穿刺提供合理依據(jù)。保證PICC導(dǎo)管使用安全具有非常重要意義。

3.4 PICC導(dǎo)管雖較靜脈留置針費(fèi)用高，但其遠(yuǎn)期效益是靜脈留置針不能比擬的[8]。PICC導(dǎo)管設(shè)計應(yīng)用的時間長、材質(zhì)好，長時間應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物少[9]，留置時間可長達(dá)1年，不僅能夠減少反復(fù)多次靜脈穿刺帶給患者的痛苦，還大大降低了護(hù)理人員因反復(fù)穿刺產(chǎn)生的無效工作量，提高了工作效率，更重要的是避免了從外周靜脈給藥易引起靜脈炎、靜脈硬化、靜脈閉鎖及滲漏性損傷，保護(hù)了外周靜脈網(wǎng)。靜脈留置套管針設(shè)計應(yīng)用的時間短、材質(zhì)粗糙，長時間應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物多，易發(fā)生導(dǎo)管堵塞及形成靜脈血栓，留置時間短，雖操作簡單易行，但受其并發(fā)癥及留置時間的限制，在臨床的應(yīng)用效果遠(yuǎn)不及PlCC導(dǎo)管。

3.5 PICC管有安全、留置時間長、無痛性、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但在使用過程發(fā)現(xiàn)因維護(hù)不當(dāng)可引起一系列相關(guān)問題，如因操作者的手衛(wèi)生和消毒穿刺部位皮膚消毒不嚴(yán)而出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染；因沖洗、封管不規(guī)范引起導(dǎo)管堵塞；因宣教不到位患者過度活動置管側(cè)肢體引起機(jī)械性靜脈炎等。這些問題如處理不當(dāng)，可造成各種并發(fā)癥，增加患者的痛苦，甚至影響治療效果。研究報告一致認(rèn)為，嚴(yán)格無菌操作、正確洗手、專業(yè)的“靜脈輸液治療維護(hù)團(tuán)隊(duì)”能夠降低感染的風(fēng)險[10]。PICC管應(yīng)由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的維護(hù)護(hù)理小組進(jìn)行維護(hù)，以降低其并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。

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（收稿日期：2013-01-14） （本文編輯：連勝利）