摘要：目的：探討血管吻合方式及血管走行對動脈化靜脈皮瓣成活的影響。方法：臨床選擇“H”型、“Ⅱ”型、“X”型、“Y”型、“V”型、“山”型血管走行、面積3.2×2.6 ～1×2.5cm大小的靜脈皮瓣，順靜脈瓣或逆靜脈瓣與動脈吻合進(jìn)行動脈化處理，回流靜脈順靜脈瓣方向吻合。術(shù)后按皮瓣不同反應(yīng)程度對其成活情況進(jìn)行觀察。結(jié)果：36個皮瓣成活35個。反應(yīng)中等以下者占78.6%，其中靜脈順行吻合者占反應(yīng)中等以下者的88.2%。結(jié)論：靜脈逆靜脈瓣與動脈進(jìn)行吻合，其成活情況要明顯好于順靜脈瓣吻合的皮瓣，血管走行對皮瓣成活情況無明顯影響。

關(guān)鍵詞：靜脈 動脈化 皮瓣 移植

中圖分類號：R322.1+23 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）8-229-02

動脈化靜脈皮瓣在皮瓣移植領(lǐng)域中已應(yīng)用多年了，其切取方便為之誘人之處，但由于其成活機(jī)制仍未十分明朗，術(shù)后皮瓣反應(yīng)的輕重及成活醫(yī)生仍難以把握，自2012年2月至2013年5月，我們在手皮膚缺損動脈化靜脈皮瓣游離移植修復(fù)的臨床應(yīng)用過程中做了一些觀察和記錄，力圖尋找某些有規(guī)律性的東西。

資料與方法

一、一般資料

本組共35例36個皮瓣， 34個取自前臂，1個取自足背，1個取自第一掌骨背側(cè)。切取皮瓣面積：3.2×2.6 ～1×2.5cm。均為動脈化靜脈皮瓣，靜脈走行和分布有如下幾種類型：“H”型11例、“Ⅱ”型7例、“X”型5例、“Y”型6例、“V”型4例、“山”型3例 。動脈：靜脈為1：1或1：2。修復(fù)部位：拇指4例；食指13例；中指9例；環(huán)指6例；小指4例。

二、手術(shù)方法

1、選擇切取部位：根據(jù)缺損部位的不同，選擇血管口徑相適的部位作為取皮瓣的供區(qū)，手指末節(jié)的皮膚缺損，多選前臂掌側(cè)遠(yuǎn)1/3段。并根據(jù)受區(qū)動靜脈血管的分布、條數(shù)以及缺損的大小形態(tài)來選擇皮瓣切取的具體部位和形狀。

2、逆靜脈瓣和順靜脈瓣兩種方式與動脈吻合，回流靜脈與靜脈順血流方向進(jìn)行吻合。

3、動靜脈之比為1：1或1；2

三、觀察指標(biāo)：

1、皮瓣術(shù)后反應(yīng)分度：按不同反應(yīng)情況分為5度

（同時符合同一程度中三項(xiàng)以上的可確定為此反應(yīng)程度級別，不夠三項(xiàng)為輕一級）

2、皮瓣內(nèi)靜脈血管走行類型

根據(jù)皮瓣內(nèi)血管走行分布劃分為5種基本型，分別是：H型，Ⅱ型，V型，山型，X型，Y型。其中Ⅱ型為無交通型，其余均可看作有交通型。

結(jié) 果

本組36個皮瓣35個成活，1個部分壞死，經(jīng)換藥愈合。35個成活的皮瓣其成活過程并不完全相同，按術(shù)后皮瓣反應(yīng)程度分級標(biāo)準(zhǔn)，反應(yīng)中等以下者：28例，占80%；反應(yīng)較重與重：7例，占20%。其中反應(yīng)中等以下的28例當(dāng)中，24例皮瓣無倒置，靜脈是順原血流方向回流，占85.7%。反應(yīng)較重與重的7例當(dāng)中，有3例無倒置，占42.85%。走行類型中，在反應(yīng)中度以下者，無交通型與有交通型的比為1：1.4，無顯著性差異。在反應(yīng)較重與重中，無交通型與有交通型的比為1：1.5，無顯著性差異。面積在3×1.5-2×2之間，A：V比例：中度以下的28例中，1：1為11例， 1：2為17例，無規(guī)律可尋。較重與重中，1：1為3例， 1：2為4例，無規(guī)律可尋。隨訪3個月至13個月。反應(yīng)程度輕者，皮瓣成活質(zhì)量要好于反應(yīng)程度重者。兩點(diǎn)辨別覺5-7mm。

討 論

經(jīng)過二十多年的臨床研究，人們對動脈化靜脈皮瓣有了較深的了解，但目前仍沒完全清楚其成活機(jī)理。醫(yī)生對皮瓣的成活仍不能完全把握和控制。1982年紀(jì)樹榮等[1]首先提出皮瓣獲取營養(yǎng)的3條可能途徑：①動脈血徑小靜脈與小動脈吻合支進(jìn)入小動脈，再進(jìn)入毛細(xì)血管；②動脈血經(jīng)小靜脈直接返回毛細(xì)血管；③經(jīng)一段時間后皮瓣與周圍正常組織建立血液循環(huán)。所以不管怎么講，我們認(rèn)為應(yīng)該首先明確的是血液從靜脈進(jìn)入皮瓣后肯定會在各個方向流動并尋找出路，最后達(dá)到到一個平衡，有一部分靜脈血管負(fù)責(zé)流入，另一部分靜脈血管負(fù)責(zé)流出，完成循環(huán)。但這個流入、流出平衡的建立過程會受到各種因素包括人為因素的影響。

臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，雖然影響皮瓣成活的情況較為復(fù)雜，但從表面上看來，動脈化靜脈皮瓣的表現(xiàn)就是一個通常認(rèn)為的回流障礙的表現(xiàn)。引起這種變化的兩個最常識性的原因是：一個是進(jìn)入皮瓣的動脈血太多，另一個是血液回流不暢。再有較復(fù)雜的原因就是動脈血沒有充分的灌注到整個皮瓣即回流了，使得組織缺氧而產(chǎn)生腫脹、淤紫或血管內(nèi)膜受到過多的壓力而造成的損傷。因此我們臨床應(yīng)用動脈化靜脈皮瓣首要的原則和措施就是動脈血的流入要相對減少、增進(jìn)血液的順暢回流，避免明顯的血流短路和直捷通路。

動脈化靜脈皮瓣微循環(huán)變化的另一特點(diǎn)是：皮瓣內(nèi)小靜脈、細(xì)靜脈普遍擴(kuò)張。這也提示了這種非生理性循環(huán)早期存在著靜脈回流不暢的傾向，靜脈回流不暢，可使血漿滲出增多，血液相對濃縮，易在靜脈內(nèi)形成血栓，這又進(jìn)一步加劇靜脈瘀血，從而影響皮瓣的成活。有學(xué)者也明確指出良好的靜脈回流是皮瓣移植早期賴以成活的關(guān)鍵因素之一[2]

再者，皮瓣得到充分的、分布均勻的灌注避免缺氧也是十分重要的。但是增加進(jìn)入皮瓣的血流并不就代表整個皮瓣各處得到了充分灌注。要得到充分的灌注最低限度要流經(jīng)細(xì)靜脈。原林等[3]的研究表明：乳頭下微靜脈管壁結(jié)構(gòu)與毛細(xì)血管相似，在物質(zhì)交換中起重要作用，皮瓣動脈化時可起到替代毛細(xì)血管的作用。總之，由于其成活機(jī)制較為復(fù)雜，需要我們在臨床上不斷的進(jìn)行探索，以上成活機(jī)理的分析和基本原則的探討，希望可以為我們的臨床研究提供一些有意義參考。

1、靜脈皮瓣不倒置是否更好？陳林峰等 [4] 曾經(jīng)在其實(shí)驗(yàn)及臨床觀察中認(rèn)為，動脈化靜脈皮瓣是由動—靜脈瘺的非生理循環(huán)供血而移植成活，術(shù)后3個月動—靜脈瘺逐漸廢用閉塞而機(jī)化。為保證動脈血灌注到靜脈網(wǎng)的皮瓣中，應(yīng)順著靜脈瓣膜方向吻接靜一動脈，但皮瓣遠(yuǎn)端必須有良好的回流方能獲得皮瓣成活。但是臨床上常有因各種因素使得沒有倒置而吻合，動脈血流是逆著靜脈瓣方向流動，也沒有因此而造成的壞死。我們在臨床應(yīng)用動脈化靜脈皮瓣反應(yīng)中度以下的28例中，其中有24例在動靜脈吻接中靜脈沒有倒置，占85.7%。而反應(yīng)較重與重的病例中，有57.2%做了倒置。因此，從本組病例看，在動脈化靜脈皮瓣的動靜脈吻接中，靜脈不倒置吻合要好于倒置吻合。分析其原因有以下幾種可能性：（1）切取及吻合皮瓣時，要吻合的動、靜脈往往都在皮瓣的一側(cè)，若靜脈不倒置，動脈血流的壓力可以沖破逆行的瓣膜而流動，靜脈則可順瓣膜方向順暢回流。若靜脈倒置與動脈吻合，靜脈就會逆靜脈血流方向，而靜脈血的壓力難以沖破逆行的瓣膜，影響回流。（2）按照血管的樹狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)動脈血逆行進(jìn)入靜脈血管后是沿從主干往屬支灌注，相當(dāng)于生理情況下動脈血流往動脈血管的分支灌注，更符合生理灌注路線，灌注更加充分。而如果順原靜脈流動的方向注入動脈血，因?qū)僦У幕亓鞣较蛞彩窍蛑鞲煞较?，在主干有血液流動的情況下其壓力要低于屬支內(nèi)或毛細(xì)血管床的壓力。血流很容易直接順著靜脈血管的主干回流。（3）即使瓣膜一時難以沖開，從吻合口到第一個瓣膜之間的血管壁也有較多的細(xì)小屬支，動脈血流也可通過它們進(jìn)入毛細(xì)血管床進(jìn)行循環(huán)。

總之，我們認(rèn)為，不怕灌注不足，而更怕回流障礙，因動脈化靜脈皮瓣總是不會象生理皮瓣A-V之間順暢的自然的經(jīng)過和灌注，開始時循環(huán)不順暢、血液淤滯是肯定的，所以應(yīng)盡力保證回流的順暢，不要使血液淤積在皮瓣內(nèi)。為了盡快重新建立這種過程、減少在建立這種過程中出現(xiàn)問題，應(yīng)盡量通過各種途徑和方法，做到既要充分灌注又要減少淤積，形成一個較合理的平衡點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

1 紀(jì)樹榮，程緒西，賈淑蘭.靜脈網(wǎng)狀皮瓣游離移植動物實(shí)驗(yàn)研究.顯微外科雜志，1982，9：4-5.

2 陳劍名，郝新光，羅少軍，等.動脈化靜脈皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，13：284-286.

3 原林，鐘世鎮(zhèn).皮瓣靜脈構(gòu)筑及交通的應(yīng)用解剖學(xué)研究.中華顯微外科雜志，1991，14：163-165.

4 陳林峰，羅力生，謝興斌，等。靜脈動脈化皮瓣移植初步探計 中華顯微外科雜志.1991，3：158.