摘要：目的 分析人工肱骨頭置換治療肱骨近端復雜骨折時，術中肩袖的合理處理，術后肩關節(jié)的功能恢復效果。方法回顧總結15例肱骨近端復雜骨折病例資料。按Neer分型15例四部分骨折伴有肱骨頭粉碎者均采用人工肱骨頭假體置換術，術中合理修復肩袖，術后早期開展肩關節(jié)功能鍛煉結果 11例均獲隨訪6～12個月，平均10個月。Constant Functional Score總體平均評分83，總體優(yōu)良率82 %。結論：肱骨近端復雜骨折行人工肱骨頭置換手術中有效修復肩袖，術后合理關節(jié)功能鍛煉，可以達到滿意的治療效果。

關鍵詞：肱骨近端骨折；肩袖； 肱骨頭置換

中圖分類號：R816.8 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）8-096-01

肱骨近端粉碎性骨折多發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松患者，人工肱骨頭置換術是治療肱骨近端復雜骨折的有效治療方法，術中合理處理肩袖術后早期開展肩關節(jié)功能鍛煉是肩關節(jié)功能恢復的關鍵，我們共收治肱骨近端骨折病人37例，根據(jù)Neer分型對其中15例進行了人工肱骨頭置換術，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例15例，男6例，女9例，年齡55～78歲，平均68歲。其中因車禍外傷11例，因滑倒跌傷4例， 全部都為新鮮骨折。骨折按Neer分型[1，2]：15例為四部分骨折，都合并有大小結節(jié)撕脫，其中5例伴肱骨頭前脫位，這5例中有3例同時合并臂叢神經(jīng)損傷，所有病例均在傷后1 h～5 d入院，手術于傷后3～10 d內(nèi)完成。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 采用臂叢麻醉，仰臥位，患側(cè)肩部墊高，麻醉成功后，采用Thompson入路，于胸大肌與三角肌間隙進入，逐層分離，顯露骨折，術中仔細辨認大小結節(jié)，若合并大小結節(jié)撕脫性骨折應將大小結節(jié)及其上附著的肩袖用縫線標記，不要將肩袖與大小結節(jié)游離[，3]術中將肩胛下肌和胸大肌在肱骨止點部分切斷并標記，術后縫合（不要破壞三角肌止點）。人工肱骨頭置換均采用北京春立正達骨水泥型假體，根據(jù)術前X和CT片測量對比健側(cè)肱骨頭大小，選擇合適假體。保持后傾30左右擴髓，安放假體時保持假體后傾30左右，并根據(jù)三角肌張力調(diào)節(jié)假體高度。術中仔細修復大小結節(jié)和肩袖：術中若僅為大小結節(jié)撕脫則用鋼絲將其重建于肱骨上，若結節(jié)粉碎并與肩袖分離時，將肩袖用雙10號線固定于假體上，檢查關節(jié)活動度。

1.2.2 術后功能鍛煉 術后常規(guī)三角巾懸吊，24h開始逐漸患肢等長肌肉收縮鍛煉，患肘、腕、手的主動屈伸功能鍛煉，術后第1周開始患肢被動鐘擺鍛煉，第3周后去除三角巾懸吊并行主動鐘擺鍛煉，逐漸開始主被動上舉、外展，6～8周后X片有大小結節(jié)骨性愈合時漸開始肌肉力量訓練，遠期鍛煉要持續(xù)8個月。

2 結果

.15例均獲得隨訪，隨訪時間8～15個月，平均12個月。所有患者術后無傷口感染、神經(jīng)損傷、關節(jié)脫位、和假體失效等，療效評價以Constant Functional Score百分制為評價標準，結果優(yōu)、良（80分以上）合計12例，中、差合計3例，優(yōu)良率達到80 %.

3 討論

肩關節(jié)是人身活動度度最大的關節(jié)，也是不穩(wěn)定容易脫位的關節(jié)。肩關節(jié)是球形關節(jié)，肱骨頭大而關節(jié)盂淺而小，關節(jié)的穩(wěn)定性由骨性結構、關節(jié)囊、韌帶、肌肉軟組織完成，這些結構中最重要的部分是附著在大小結節(jié)之上的肩袖組織。肩關節(jié)置換手術核心是在保證肩關節(jié)穩(wěn)定同時要最大程度保留活動度。

手術前通過影像學判斷肱骨頭骨折不愈合或肱骨頭缺血壞死機率大時我們均一期行人工肩節(jié)置換手術。從治療結果看，總體優(yōu)良率也達到80%以上，病人主觀滿意程度較高，顯示人工肱骨頭置換是治療老年的肱骨近端復雜骨折有效手段。對于年齡在50歲以下者，肱骨頭有修復可能，關節(jié)置換手術當慎重。手術時間非常重要，文獻報道肱骨近端骨折手術時間最好不能超過2周，時間太長關節(jié)粘連，增加手術難度且手術后關節(jié)的活動差。因此，我們認為手術應盡早進行，一般不超過10天。修復肩袖至關重要：肩袖在肩關節(jié)穩(wěn)定性及功能性上扮很重要，大小結節(jié)及肩袖完整修復是使骨折后肩關節(jié)成為無痛、活動范圍接近正常關節(jié)的關鍵，也是早期開始肩關節(jié)鍛煉物質(zhì)

基礎[4]。手術中如結節(jié)能夠重建應用鋼絲將其固定肱骨上，粉碎后不能重建，用10號縫合線將肩袖固定于假體孔上，于外科頸植骨。早期合理肩關節(jié)鍛煉是肩關節(jié)功能恢復重要手段：肩關節(jié)的結構特點決定了肱骨近端骨折，早期功能鍛煉直接影響治療效果，盡早肩關節(jié)鍛煉是人工肱骨頭置換后功能恢復重要治療措施。早期活動能防止關節(jié)粘連、減少肌肉的萎縮、提高關節(jié)的活動度、加強肌肉力量[5]。

4、參考文獻

[1] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅠ.Classification and Evaluation[J]. Bone Joint Surg（Am）， 1970， 52： 1 077.

[2] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅡ.Classification and Freatment of Threepart and Fourpart Displacement[J]. Bone Joint Surg（Am）， 1970， 52： 1 090.

[3] 姜春巖， 耿向蘇， 王滿宜，等.人工肩關節(jié)置換治療復雜肱骨近端骨折[J]. 中華外科雜志， 2001， 39（11）： 887890.

[4] Lungershausen W， Bacho O， Lorenz CO. Locking Plate Osteoynthesis for Fractures of the Proximal Humerus[J]. Zentralbl Chir，2003，128（1）：28.

[5] 周來喜，許世存，鄭廷忠，等.人工肱骨頭置換及鎖定接骨板治療老年肱骨頭粉碎性骨折的對比研究[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2005， 20（7）： 492493.