摘要：目的 探討更為良好地治療中重度髕骨軟化癥的方法。 方法 重度髕骨軟化癥患者59例79膝隨機(jī)分為3組，分別以單純傳統(tǒng)外科手術(shù)方法（脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組，n=23），單純關(guān)節(jié)鏡下打孔減壓方法（單純關(guān)節(jié)鏡組，n=25），關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮加關(guān)節(jié)面打孔減壓綜合治療方法（關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組，n=31）進(jìn)行治療，隨訪(fǎng)比較療效。 結(jié)果 脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組療效優(yōu)良率64.3%，有效率85.5%；單純關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率60.6%，有效率82.6%；關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組療效優(yōu)良率88.7%，有效率97.4%。關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組療效明顯優(yōu)于脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組和單純關(guān)節(jié)鏡組（P均<0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下綜合治療是一種較為理想的治療髕骨軟化癥的方法。

關(guān)鍵詞：髕骨軟化癥；關(guān)節(jié)鏡綜合療法；外側(cè)支持帶松解；內(nèi)側(cè)支持帶緊縮；鉆孔減壓

中圖分類(lèi)號(hào)：R274.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2013）8-003-01

髕骨軟化癥是髕骨軟骨的軟化和進(jìn)行性破裂，是膝前疼痛的常見(jiàn)原因。青年時(shí)即可發(fā)病，其危害性比骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重。近幾年以來(lái)，我科探索性地采用關(guān)節(jié)鏡下綜合方法對(duì)中晚期髕骨軟化癥進(jìn)行治療，并與脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)和單純關(guān)節(jié)鏡治療的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

一、資料和方法

1.一般資料

本組59例79膝均為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的單純髕骨軟化癥；男16例，年齡（48.8±18.8）歲，女43例，年齡（46.6±19.6）歲；所有患者膝部不存在其他疾病，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、交叉韌帶損傷等。

2.分組

將患者隨機(jī)分為3組。①關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組：23例31膝，其中女17例，男6例，雙側(cè)均患病8例；②脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組：17例23膝，其中女11例，男6例，雙側(cè)均患病6例；③單純關(guān)節(jié)鏡組：19例25膝，其中女15例，男4例，雙側(cè)均患病6例。

3.手術(shù)方法

手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，均采用充氣止血帶止血。

3.1 關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組 取前外側(cè)入路，插入直徑4.5mm的30°鏡頭，自前內(nèi)側(cè)入路插入操作器械。術(shù)中檢查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面軟骨均有明顯的變化。根據(jù)Outbridge分級(jí)均為Ⅲ、Ⅳ級(jí)髕骨關(guān)節(jié)面軟骨軟化中晚期病變。其中外側(cè)面26膝，內(nèi)側(cè)面20膝，中間嵴13膝，內(nèi)外同時(shí)受累者20膝。合并有股骨髕面軟化者14例，半月板受傷14例，游離體6例。處理破損的半月板及剝脫的髕面，取出游離體。自髕骨的內(nèi)上方向下至髕骨的內(nèi)下方，用等離子刀切除一條寬1.0cm左右的內(nèi)側(cè)支持帶，在髕骨的內(nèi)上方、裂口的外側(cè)（靠近髕骨側(cè)）用尖刀作一米粒大小皮膚切口，用硬膜外穿刺針將一可吸收線(xiàn)導(dǎo)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在裂口的另一側(cè)相距1.5cm處作切口將縫線(xiàn)抽出體外，經(jīng)皮下隧道將線(xiàn)頭引到內(nèi)側(cè)切口，以紋式鉗夾住兩線(xiàn)頭，以同樣方法從上到下每隔0.5～0.8cm作切口直至髕骨內(nèi)下方，再用等離子刀自髕骨外上方約2.0cm處切斷外側(cè)髕-股韌帶，然后距髕骨外緣1.0cm處自上而下將外側(cè)支持帶切斷至切口。將髕骨向內(nèi)推動(dòng)超過(guò)髕骨寬度的1/2，使髕骨向外翻達(dá)40°，同時(shí)逐一收緊內(nèi)側(cè)縫線(xiàn)打結(jié)，線(xiàn)頭留于皮下。繼之觀察髕骨關(guān)節(jié)面，并對(duì)已剝脫的部分進(jìn)行打孔減壓：用直徑3mm鉆頭在剝脫明顯位置鉆4～6個(gè)垂直孔，深5～8mm，可見(jiàn)有滲血，不可太深，防止鉆透髕骨。最后再次清理關(guān)節(jié)腔同單純關(guān)節(jié)鏡組法。術(shù)后放置引流管，24h拔除引流管并開(kāi)始功能鍛煉，3天后將髕骨向內(nèi)側(cè)被動(dòng)推動(dòng)，2周后開(kāi)始下地活動(dòng)。

3.2 脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組 手術(shù)方法基本同張衛(wèi)國(guó)等報(bào)道的改良脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)。脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)弧形切口，行脛骨結(jié)節(jié)前移、內(nèi)移、抬高、固定。

3.3 單純關(guān)節(jié)鏡組 采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髕骨打孔減壓、關(guān)節(jié)腔清理和透明質(zhì)酸鈉注射。

4.療效標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：主觀癥狀基本消失，下蹲無(wú)障礙，髕骨研磨試驗(yàn)陰性。良：主觀癥狀大部分消失，下蹲無(wú)障礙或輕度受限，髕骨研磨試驗(yàn)陰性。可：主觀癥狀部分緩解，下蹲輕度受限，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。差：主觀癥狀無(wú)改善或繼續(xù)加重，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

二、結(jié)果

所有病例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)2～4年，平均2.6年。3種治療方法的術(shù)后近期療效見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡綜合手術(shù)組的療效明顯優(yōu)于脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組和單純關(guān)節(jié)鏡組（P均<0.05）。脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組和單純關(guān)節(jié)鏡組之間療效無(wú)顯著性差異（P>0.05）。脛骨結(jié)節(jié)抬高手術(shù)組術(shù)后有1例發(fā)生切口感染，經(jīng)積極抗感染處理后痊愈。

三、討論

髕骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)。最近研究證明，各種病因髕股關(guān)節(jié)不相稱(chēng)性是髕骨軟骨軟化癥發(fā)病學(xué)中的最重要的潛在病因。因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)的不相稱(chēng)，髕骨外翻、外移，髕股關(guān)節(jié)的接觸面均出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)，呈現(xiàn)“錯(cuò)格現(xiàn)象”，使髕骨承受異常應(yīng)力，增加每單位軟骨面的作用力，引起軟骨的微細(xì)損傷，軟骨膠原纖維構(gòu)成的“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”及“薄殼結(jié)構(gòu)”被破壞，關(guān)節(jié)面局部壓強(qiáng)增高，繼發(fā)軟骨下骨質(zhì)病變。導(dǎo)致髕骨軟骨病變和軟骨下正常結(jié)構(gòu)破壞，引起淤血回流障礙，骨內(nèi)壓增高，髕骨內(nèi)及關(guān)節(jié)腔局部?jī)?nèi)環(huán)境紊亂，產(chǎn)生疼痛。發(fā)病早期階段（Ⅰ、Ⅱ期）髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，進(jìn)行有效的非手術(shù)治療，軟骨還有可恢復(fù)功能。在相當(dāng)于髕骨軟化癥Ⅲ、Ⅳ期患者的病變區(qū)軟骨中，軟骨細(xì)胞少，且呈崩潰狀 態(tài)，代之以致密的膠原纖維，且纖維間基質(zhì)極少，類(lèi)似于無(wú)軟骨功能的纖維軟骨，已不存在真正的軟骨修復(fù)能力，此類(lèi)患者需要外科手術(shù)治療。本組資料均來(lái)自中重癥患者。

髕骨軟化癥發(fā)展到中重度多數(shù)病例均同時(shí)存在諸如髕骨排列異常和關(guān)節(jié)面磨損的病因，同時(shí)又有髕骨軟骨及軟骨下不可逆病變，因此我們的經(jīng)驗(yàn)是一旦決定以外科方法治療，就應(yīng)同時(shí)解決如Q角異常增大等病因和處理磨損關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔以及骨內(nèi)壓增高的問(wèn)題。單純的脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)和單純關(guān)節(jié)鏡關(guān)腔內(nèi)手術(shù)療效相當(dāng)，但前者無(wú)疑增加了關(guān)節(jié)內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，給患者帶來(lái)不必要的痛苦，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠最大限度地降低關(guān)節(jié)感染的概率。單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅行關(guān)節(jié)面的處理，進(jìn)行磨損關(guān)節(jié)面的打孔減壓及清理關(guān)節(jié)腔，不能解決Q角異常增大的問(wèn)題；而單純的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)加上鏡下進(jìn)行外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、經(jīng)磨損關(guān)節(jié)面的打孔減壓、關(guān)節(jié)腔清理沖洗，即綜合的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法能夠同時(shí)解決髕骨高壓及Q角異常增大的問(wèn)題，解決了髕骨關(guān)節(jié)排列紊亂，降低了骨內(nèi)壓及改善了局部的血運(yùn)，清理了關(guān)節(jié)腔異物，減少了炎性介質(zhì)反應(yīng)。本方法從病因、病理及關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境等多方面綜合處理，創(chuàng)傷小、療效好，是一種更為理想的治療髕骨軟化癥的方法。