【摘要】 目的：探討重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩胛骨骨折的方法及臨床效果。方法：將68例肩胛骨骨折患者隨機分為治療組和對照組各34例，其中對照組用傳統(tǒng)的三角巾懸吊及牽引等保守療法進(jìn)行治療，治療組組采用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果：兩組患者均全部獲得隨訪，時間6～36個月。隨訪結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率為88.2%，同時僅發(fā)生愈合畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.9%；對照組優(yōu)良率79.4%，同時發(fā)生有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及愈合畸形各2例，并發(fā)癥發(fā)生率11.8%，兩組患者優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率情況比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于肩胛骨骨折，通過CT三維重建進(jìn)行早期診斷，并合理確定手術(shù)入路、把握手術(shù)適應(yīng)證、科學(xué)選擇內(nèi)固定材料后，與傳統(tǒng)保守治療比較更能達(dá)到良好的復(fù)位、固定以及盡快促使骨折恢復(fù)，同時也更能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及愈合畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，其臨床效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肩胛骨； 骨折； 重建鋼板； 內(nèi)固定

肩胛骨骨折在骨科臨床并不多見，相關(guān)資料顯示，其發(fā)生率僅占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。過去相關(guān)臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為，多數(shù)肩胛骨骨折患者并不需要接受手術(shù)治療，而直接行保守治療即可，但由此有一定幾率引發(fā)骨折愈合后再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及上肢功能發(fā)生障礙的情況等后遺癥[2]。內(nèi)固定材料目前已有相當(dāng)進(jìn)展，包括CT掃描等技術(shù)也逐步在肩胛骨骨折的診治過程日益得到普及應(yīng)用，以至于臨床對肩胛骨骨折的特征、損傷機制及分類等有了全新的認(rèn)識和定位，因此，目前多學(xué)者認(rèn)為對肩胛骨骨折尤其是某些嚴(yán)重位移型肩胛骨骨折行積極手術(shù)治療，可在一定程度免除保守治療所導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能障礙，更有利于其功能恢復(fù)[3]。筆者所在科室于2009年1月-2012年6月應(yīng)用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)對34例肩胛骨骨折患者實施治療，其臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科室于2009年1月-2012年6月收治的68例肩胛骨骨折患者為研究對象。其中男42例，女26例；年齡21～73歲，平均（45.73±11.26）歲；骨折發(fā)生原因：交通事故致傷29例，墜落物砸傷16例，高出墜落傷23例；骨折發(fā)生部位：左側(cè)肩胛骨骨折49例，右側(cè)肩胛骨骨折19例；Hardegger分型：肩胛頸骨折36例，肩胛盂骨折與肩胛體骨折各16例；合并癥情況：同側(cè)鎖骨骨折者10例，合并浮肩6例，合并盂肱關(guān)節(jié)脫位4例，血氣胸8例，肋骨骨折13例；所有患者發(fā)生骨折至入院接受治療時間1～13 d，

平均（6.47±2.08）d。將此68例患者隨機分為治療組和對照組各34例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折部位以及合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者一經(jīng)入院，即刻行常規(guī)生命體征監(jiān)測并同時給予積極搶救措施，合理對頭、胸以及肺部等重要部位或器官的合并傷進(jìn)行處理，將患肢及時制動。所有患者均常規(guī)行全身X線片檢查及CT掃描診斷，治療組待患者全身情況趨于穩(wěn)定后均在2周內(nèi)安排手術(shù)治療。

1.2.2 治療方法 對照組患者均采用傳統(tǒng)的三角巾懸吊及牽引等保守療法進(jìn)行治療；治療組組采用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，其具體手術(shù)方法如下：治療組所有患者均行氣管插管內(nèi)麻醉，術(shù)中體位取45°俯臥位，切口方式為沿肩胛骨外側(cè)緣直線切開，將岡下肌和小圓肌暴露后，于間隙行鈍性剝離以進(jìn)一步暴露肩胛骨體部和頸部外側(cè)，此過程需要注意的是，對不同患者而言，某些患者需將其附著于肩胛岡的三角肌部分切斷后才能將肩胛頸部較好顯露，而顯露體部即由肩胛骨外側(cè)緣向內(nèi)剝離岡下肌即可，但此剝離的過程需重點關(guān)注意腋神經(jīng)和橈神經(jīng)的走向，盡量避免神經(jīng)發(fā)生損傷。此外，若要更清晰和更充分地暴露肩胛盂及頸部，則可在岡下肌止點處切斷后并翻向內(nèi)側(cè)即可，但此過程需注意保護好由肩胛上切跡向后延伸的肩胛上神經(jīng)，同時剝離肩胛頸外緣時應(yīng)注意不要傷及四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動脈。當(dāng)骨折患處暴露之后，仔細(xì)將血腫及小碎骨塊清除后行骨折復(fù)位術(shù)，并取鈦合金重建鋼板進(jìn)行塑形和內(nèi)固定，對粉碎性骨折加用克氏針或拉力螺釘，完成后各方向活動肩關(guān)節(jié)，確定無異響及骨折穩(wěn)定后沖洗止血，防止膠管引流后行切口縫合術(shù)。此外，對合并有鎖骨、肋骨骨折以及血氣胸的患者，應(yīng)先行將鎖骨、肋骨固定以及行胸腔閉式引流后再對肩胛骨骨折進(jìn)行處理。全部完成后進(jìn)行療效及并發(fā)癥發(fā)生情況觀察。

1.2.3 術(shù)后治療與功能鍛煉 所有患者在術(shù)后3 d內(nèi)均給予靜脈給抗生素藥物以進(jìn)行感染預(yù)防，引流管在術(shù)后2～4 d內(nèi)拆除，治療組在早期同樣對患肢行三角巾懸吊，待疼痛緩解后適度行漸進(jìn)性肩關(guān)節(jié)活動度鍛煉，如聳肩或手臂鐘擺等，術(shù)后1周去除三角巾，并按計劃開展主動功能恢復(fù)鍛煉，并在3個月內(nèi)逐步過渡到強度及耐力方面的訓(xùn)練。

1.3 療效評價方法 參考相關(guān)資料依據(jù)Hardegger標(biāo)準(zhǔn)[4]對本次治療的臨床效果進(jìn)行評價，共分為優(yōu)、良、中、差4個療效等級。優(yōu)：肩周無痛感，肩關(guān)節(jié)活動不受任何限制，其外展肌力界定為Ⅴ級；良：肩周有輕微痛感，肩關(guān)節(jié)活動稍受限制，其外展肌力界定為Ⅳ級；中：肩周痛感中度耐受，肩關(guān)節(jié)活動中度受限，其外展肌力界定為Ⅲ級；差：肩周痛感不耐受，肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，其外展肌力界定為Ⅱ級，外展缺失度超過40°。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均全部獲得隨訪，時間6～36個月。隨訪結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率為88.2%，同時僅發(fā)生愈合畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.9%；對照組優(yōu)良率79.4%，同時發(fā)生有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及愈合畸形各2例，并發(fā)癥發(fā)生率11.8%，兩組患者優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率情況比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 手術(shù)治療肩胛骨骨折之優(yōu)點體會 從既往的臨床治療病例不難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三角巾懸吊或牽引等傳統(tǒng)保留療法治療肩胛骨骨折，即使在治療后同樣開展功能鍛煉，但仍時有發(fā)生肩關(guān)節(jié)外展疼痛及活動受限等并發(fā)癥，尤其是對某些高能量損傷性肩胛骨骨折患者而言，多因其骨折類型更為復(fù)雜、骨折位移過大及穩(wěn)定性差等情況導(dǎo)致愈合畸形及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定脫位，其臨床療效并能理想，甚至無法到達(dá)恢復(fù)關(guān)鍵功能的目的[5]。基于此，當(dāng)前已有不少臨床醫(yī)師逐漸傾向于采用開放復(fù)位并內(nèi)固定術(shù)的方法來治療肩胛骨骨折，通過手術(shù)，不僅能及時將骨折患處的積血和細(xì)小碎骨清除以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，同時良好的復(fù)位及內(nèi)固定可促使肩胛骨前端更加平整，更有利于肩胛骨周圍肌肉的長度、張力及肩胛帶正常的生物力學(xué)環(huán)境的恢復(fù)，同時恢復(fù)旋轉(zhuǎn)肩軸對上肢正常的杠桿力學(xué)效益，可為肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供必要的解剖力學(xué)基礎(chǔ)[6]。最后手術(shù)治療可最大程度縮短關(guān)節(jié)制動和外固定的時間，進(jìn)而也更有益于防止患者發(fā)生肌肉廢用性萎縮及不耐受疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 CT三維重建價值分析 盡管X線檢查是最基本的骨折診斷方法，然而給予肩胛骨較復(fù)雜的構(gòu)造特點，如果僅應(yīng)用X線進(jìn)行檢查難免存有局限性，從而不能對骨折發(fā)生的具體情況具有充分全面的認(rèn)識，而通過CT三維重建技術(shù)則可彌補此方面的局限[7]。CT三維重建可向醫(yī)者提供更直觀而全方位的立體圖像，并將骨折發(fā)生的部位、程度、數(shù)量、大小及其與周圍組織的解剖關(guān)系清晰地呈現(xiàn)，因此，更能將手術(shù)的適應(yīng)證了解的更為詳盡，并以此制定具體的手術(shù)方案、手術(shù)入路并為內(nèi)固定材料的選擇提供切實可靠的依據(jù)[8]?？梢?，CT三維重建治愈肩胛骨骨折的診斷和治療都具有較強的臨床指導(dǎo)意義，可作為肩胛骨骨折輔助影像學(xué)檢查的最佳手段。本研究兩組患者在治療前均行CT三維重建，其在治療組當(dāng)中所發(fā)揮的作用更為理想，其重建結(jié)果與術(shù)中觀察基本保持一致，進(jìn)而最大程度地避免了手術(shù)的盲目性，同時更有效地減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷及縮短了術(shù)中時間。

3.3 手術(shù)入路選擇 已有充足的解剖學(xué)研究及臨床經(jīng)驗提示，良好暴露肩胛骨外側(cè)緣及頸部是肩胛骨骨折手術(shù)入路選擇的最佳標(biāo)準(zhǔn)，因為只有如此才能將骨折患者更有效地進(jìn)行復(fù)位和更可靠的內(nèi)固定，故本研究對治療組患者均采取了肩胛骨外側(cè)緣作為手術(shù)入路的方法[9]。結(jié)果證明，該手術(shù)入路兼具了切口小、出血少、操作簡便、手術(shù)時間短以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。而與傳統(tǒng)的Judet后入路比較而言，本研究所應(yīng)用的手術(shù)入路同樣可實現(xiàn)肩胛頸、體部骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定及功能恢復(fù)良好的目的，而且避免了Judet后入路因常需要廣泛剝離肌肉而導(dǎo)致大量出血和可能傷及肩胛上神經(jīng)的風(fēng)險。

3.4 內(nèi)固定材料的選擇 就當(dāng)前來看，用作肩胛骨骨折內(nèi)固定治療的可選擇材料種類比較多，除了本研究所采用的重建鋼板外，還包括T形鋼板、異形鋼板、跟骨鋼板以及克氏針、鋼絲、可吸收與不可吸收螺釘?shù)取Ｈ欢P者認(rèn)為，采用鈦合金重建鋼板優(yōu)勢更為明顯，其理由首先就在于肩胛骨的幾何形態(tài)非常不規(guī)則，且解剖位置較深、附著肌肉多，因此，具有較高發(fā)生骨折不愈合的幾率；再則內(nèi)固定材料需盡量從永久性置入的角度考慮以免除患者多次手術(shù)而承受不必要的痛苦。綜合兩方面因素考慮，鈦合金材料不僅是具有較高惰性的金屬，而且可塑性很強，具有良好的生物相容性，由此既可減少置入后對組織產(chǎn)生過多不良刺激，又可充分塑形以確保與肩胛骨產(chǎn)生較好的貼敷效果，并能為有效對抗肩關(guān)節(jié)活動時顧著患者產(chǎn)生分離應(yīng)力與剪應(yīng)力提供充分的固定強度[10]。

3.5 手術(shù)適應(yīng)證 多數(shù)肩胛骨骨折無需手術(shù)治療，輕度移位的穩(wěn)定骨折經(jīng)短期制動及功能鍛煉后即可獲得滿意療效，但移位嚴(yán)重及浮肩損傷應(yīng)強調(diào)手術(shù)內(nèi)固定[11]。由于肩胛骨不規(guī)則且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于其骨折的手術(shù)指征，筆者經(jīng)分析認(rèn)為可歸結(jié)為以下幾個方面：（1）嚴(yán)重移位和不穩(wěn)定的肩胛盂、肩胛頸及肩胛體骨折，局部癥狀明顯且肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重活動障礙者；（2）肩胛頸骨折合并鎖骨骨折即所謂“浮肩”損傷者；（3）合并肋骨骨折致血氣胸者，在處理肋骨骨折及行血氣胸閉式引流時可同時手術(shù)固定肩胛骨骨折；（4）肩胛骨折明顯移位的影像學(xué)檢查，最好有三維CT重建。

綜上所述，對于肩胛骨骨折，通過CT三維重建進(jìn)行早期診斷，并合理確定手術(shù)入路、把握手術(shù)適應(yīng)證、科學(xué)選擇內(nèi)固定材料后，與傳統(tǒng)保守治療比較更能達(dá)到良好的復(fù)位、固定以及盡快促使骨折恢復(fù)，同時也更能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及愈合畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，其臨床效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-09） （本文編輯：連勝利）