【摘要】 慢性乙型肝炎是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，多種核苷（酸）類似物如拉米夫定、阿德福韋酯等長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用于抗乙型肝炎病毒感染，有效地抑制病毒復(fù)制，但隨著應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)，其較高的耐藥率也受到了廣泛的關(guān)注。替諾福韋酯2008年被批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療，并顯示了良好的療效。多項(xiàng)研究證實(shí)，替諾福韋酯在拉米夫定耐藥者及阿德福韋酯耐藥者均發(fā)揮了良好的抗病毒作用。

【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎； 替諾福韋酯； 拉米夫定； 阿德福韋酯； 耐藥； 治療

乙型肝炎病毒（HBV）感染是危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，在亞洲地區(qū)，感染率達(dá)到9%～12%，血清HBV DNA載量與肝硬化、肝癌的發(fā)病直接相關(guān)[1]。目前拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）已在臨床廣泛應(yīng)用且取得了良好的收益，但相關(guān)的耐藥問(wèn)題也提出了新的考驗(yàn)。我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）指出[2]，拉米夫定使用第1、2、3、4年病毒耐藥率分別為14%、38%、49%和66%。HBeAg陽(yáng)性患者使用ADV治療1、2、3年耐藥率分別為0%、1.6%、3.1%。HBeAg陰性患者使用ADV治療5年，病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%；研究顯示ADV耐藥與rtN236T、rtA181V/T變異有關(guān)[3]。

替諾福韋酯（TDF）是第一個(gè)用于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染治療的核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI），2008年8月在Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，被美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)用于CHB的治療[4]。替諾福韋酯（TDF）作為抗HBV的一種新型藥物，在抑制HBV方面表現(xiàn)了良好的療效。現(xiàn)就TDF在作用機(jī)制、臨床療效（尤其在LAM/ADV耐藥者的療效）、不良反應(yīng)方面作一綜述。

1 作用機(jī)制

替諾福韋口服吸收差，通過(guò)添加兩個(gè)酯基轉(zhuǎn)換為替諾福韋酯后，腸道吸收顯著增加，在體外實(shí)驗(yàn)中其療效提高約50倍。TDF以劑量300 mg/d口服生物利用度為25%，予高脂飲食后可升高[5]。TDF吸收后脫去酯基轉(zhuǎn)換成替諾福韋，以被動(dòng)內(nèi)吞的形式進(jìn)入細(xì)胞，在磷酸激酶作用下激活為活性二磷酸形式，與5’-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄酶，由于缺乏3’-OH，DNA鏈的延長(zhǎng)被阻斷，從而抑制病毒復(fù)制[6]。TDF主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管主動(dòng)分泌排泄，服藥72 h后，70%～80%的藥物以原形隨尿液排出?；啄ね鈧?cè)的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白將藥物運(yùn)輸至近曲小管細(xì)胞，由頂膜轉(zhuǎn)運(yùn)體MRP-4和MRP-2分泌至小管內(nèi)腔[7]。

2 臨床療效

TDF最初作為HIV感染者的抗病毒藥物應(yīng)用，在HIV+HBV合并感染者觀察到，TDF對(duì)HBV也有強(qiáng)大的抑制作用。2008年獲批準(zhǔn)用于CHB的抗病毒治療。

2.1 TDF在LAM耐藥者的療效 Lada 等[8]的體外研究顯示，對(duì)LAM耐藥者，包括YMDD （酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基序） 變異者，TDF仍有效地抑制病毒。Van Bmmel [9]等報(bào)道了108名CHB患者（93人曾應(yīng)用LAM治療，其中65人存在YMDD變異）采用TDF治療，隨訪數(shù)據(jù)顯示LAM經(jīng)治（既往曾應(yīng)用LAM治療）和YMDD變異均不影響TDF應(yīng)答。Kuo等[10]報(bào)道了9名LAM耐藥者加用TDF治療48周，HBV DNA平均下降4.5log10 copies/ml，且2人發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。Manns等[11]也證實(shí)了下述結(jié)論：70名患者LAM治療12周以上（其中10人存在YMDD變異）和571名初治者以2∶1隨機(jī)分組，分別予ADV和TDF治療。48周后，TDF組LMV經(jīng)治者和初治者ALT正常率（78%：74%），組織學(xué)改善率（80%：72%），血清HBV DNA不可測(cè)率（88%：86%）。隨后Manns等[12]又報(bào)道了51名初治者和375名LAM經(jīng)治者（其中10%存在LAM相關(guān)變異）予TDF治療96周，分別有84%和92%達(dá)到HBV DNA不可測(cè)<400 copies/ml。一項(xiàng)意向性治療分析[13]，初治組和LAM經(jīng)治組患者采用TDF治療96周后，兩組病毒不可測(cè)率無(wú)顯著差異。在LAM治療5年以上的患者中，TDF仍能持續(xù)抑制病毒[14]。上述研究均提示無(wú)論先前是否接受過(guò)LAM治療，TDF均可發(fā)揮良好的抗病毒活性。

2.2 TDF在ADV耐藥者的療效 TDF是一種無(wú)環(huán)核苷酸類似物，替諾福韋的酯性前體，在結(jié)構(gòu)上與ADV相似。Villet等[15]分別在體內(nèi)和體外對(duì)ADV耐藥株進(jìn)行TDF敏感性試驗(yàn)，TDF仍表現(xiàn)有良好的療效，但較野生株略有降低。Van Bmmel等[16]報(bào)道了20例LAM耐藥換用ADV治療仍療效欠佳者，采用TDF平均治療15個(gè)月后，僅1例病毒抑制欠佳，考慮與腎功能不全，TDF劑量減少有關(guān)；19例均達(dá)到HBV DNA不可測(cè)。治療48周后4例HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，1例 HBsAg轉(zhuǎn)陰。Tan等[17]報(bào)道了9名患者（其中5人在ADV治療期間出現(xiàn)了病毒學(xué)突破但并未檢測(cè)到ADV耐藥突變，4人ADV治療病毒學(xué)應(yīng)答欠佳）采用TDF治療3～15個(gè)月后，7人達(dá)到HBV DNA不可測(cè)。Berg等[18]報(bào)道了TDF治療起始存在ADV基因耐藥，經(jīng)TDF治療后其中7人實(shí)現(xiàn)HBV DNA不可測(cè)。Manns等[19]報(bào)道了160名患者（其中23%LAM經(jīng)治）ADV治療53周后HBV DNA仍可測(cè)，采用TDF治療24周后，59%ALT正常，77%HBV DNA不可測(cè)；至96周后，又有10%患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。Qi等[20]報(bào)道了ADV耐藥突變?nèi)鐁tN236T，rtA194T，rtA181V并未引起TDF敏感性明顯降低。

上述研究顯示，對(duì)ADV治療應(yīng)答欠佳者，TDF仍有良好的抗病毒活性，但也有研究認(rèn)為ADV耐藥者對(duì)TDF也出現(xiàn)應(yīng)答遲鈍。Tan等[21]報(bào)道了16名患者用TDF治療期間已達(dá)HBV DNA已經(jīng)不可測(cè)，換用ADV出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。在不存在ADV耐藥的患者，換回TDF后，病毒抑制得以重建；然而，在ADV耐藥者換回TDF后應(yīng)答欠佳，這提示ADV與TDF可能存在交叉耐藥，同時(shí)檢測(cè)到包括ADV耐藥突變的HBV突變體在TDF治療期間仍持續(xù)存在。Van Bmmel F等[22]報(bào)道了3名ADV耐藥者換用TDF后，雖顯示了一定的病毒抑制，但均未獲得病毒學(xué)完全應(yīng)答，亦未阻止進(jìn)一步的ADV相關(guān)性突變。

由于腎毒性是ADV高劑量的主要不良反應(yīng)，所以ADV的推薦劑量（10 mg/d）比TDF（300 mg/d）低30倍。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[23]，兩者治療劑量的不同，是ADV應(yīng)答不佳和TDF呈現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答的主要原因。Del Poggio等[24]報(bào)道了低劑量TDF（75 mg/d）可能的療效。11例患者（其中6人病毒株為野生型，5人存在YMDD病毒變異），采用TDF 75 mg/d治療80周，10人HBV DNA不可測(cè)。然后7人轉(zhuǎn)入ADV 10 mg/d治療，其中3人出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。TDF低劑量使用有著實(shí)際的意義，如降低治療成本和腎功能不全患者的用藥安全等。

3 不良反應(yīng)

胃腸道癥狀是TDF最常見(jiàn)的副作用，發(fā)生率為11%，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉[25]等。在長(zhǎng)期應(yīng)用TDF的HIV感染者，曾有骨密度減少和骨軟化癥的報(bào)道；但在HBV感染應(yīng)用TDF治療者，尚不明確骨密度檢測(cè)的必要性[26]。TDF經(jīng)腎排泄，對(duì)腎臟功能損傷的病例也頻見(jiàn)報(bào)道。對(duì)TDF腎毒性的關(guān)注最初起源于TDF與阿德福韋、西多夫定結(jié)構(gòu)的相似性，這兩種藥物引起腎功能損傷，原因與抑制線粒體DNA聚合酶，而減少線粒體DNA復(fù)制有關(guān)。但在用TDF培養(yǎng)的近端腎小管細(xì)胞中，只觀察到較少的線粒體DNA減少。此外，早期HIV感染者中在應(yīng)用TDF的隨機(jī)試驗(yàn)并未顯示源于TDF的腎損傷。然而，病例報(bào)道、觀察研究、動(dòng)物模型及細(xì)胞培養(yǎng)資料，都支持TDF存在近端腎小管損傷這一觀點(diǎn)[27]。兩份研究表明，在17%～22%TDF治療者存在近端腎小管功能障礙[28]。TDF相關(guān)性腎損傷如導(dǎo)致腎小管功能障礙、間質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死、范尼可綜合征等[29]。其尿液特點(diǎn)包括：糖尿、低分子蛋白如β2-微球蛋白增加、蛋白尿和尿酸、尿磷異常，伴磷酸鹽重吸收異常。此外，還常見(jiàn)伴有血尿酸和血磷降低，血清碳酸氫鹽減少[27]。持續(xù)腎損傷可加重腎小管細(xì)胞耗損，并最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低和腎衰竭。TDF腎毒性的特點(diǎn)通常在停藥后改善，早期停藥，腎毒性是可逆的。Herlitz等隨訪研究[30]，急性腎損傷患者TDF停藥（20±26）個(gè)月后，大約50%患者腎功能完全恢復(fù)至基線水平，其他病人腎功能部分恢復(fù)，sCr平均峰值從（5.6±3.8）mg/dl下降到（1.5±0.3）mg/dl，一人需透析4個(gè)月。腎毒性的早期發(fā)現(xiàn)和TDF及時(shí)停藥，是避免腎小管不可逆性損傷的關(guān)鍵。因此建議TDF使用期間定期監(jiān)測(cè)，并根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率情況來(lái)調(diào)整藥物劑量。丙磺舒、阿昔洛韋等藥物與TDF轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的MRP-4、MRP-2等轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相互作用，導(dǎo)致TDF內(nèi)流增加、外流減少，引起細(xì)胞內(nèi)積聚，增加了腎毒性，應(yīng)避免同時(shí)使用[7]。

4 結(jié)論

包括LAM、ADV在內(nèi)的核苷（酸）類似物使乙肝病毒感染者獲益的同時(shí)，也存在著日益嚴(yán)峻的耐藥問(wèn)題。因此臨床用藥迫切需要研制和推廣生物利用度高、抗病毒效力強(qiáng)且誘導(dǎo)變異率低的藥物。TDF作為一種新型的抗病毒藥物，2008年被美國(guó)食品與藥品管理局推薦為CHB治療的一線藥物之一。

TDF體內(nèi)過(guò)程的研究建議可通過(guò)高脂飲食等方式提高其生物利用度。TDF體外實(shí)驗(yàn)表明可有效地抑制LAM耐藥病毒，臨床應(yīng)用也證實(shí)了一致的結(jié)論。TDF在LAM耐藥者體現(xiàn)了良好的抗病毒活性，其效力與初治者無(wú)顯著差異，可應(yīng)用于LAM經(jīng)治者的補(bǔ)救治療。而對(duì)于ADV耐藥者臨床應(yīng)用TDF的結(jié)論尚不完全一致，體內(nèi)與體外實(shí)驗(yàn)均表明TDF在ADV耐藥株仍敏感性良好。對(duì)ADV應(yīng)答欠佳者，有學(xué)者認(rèn)為T(mén)DF應(yīng)答良好；但也有學(xué)者認(rèn)為，TDF也出現(xiàn)應(yīng)答欠佳。普遍的觀點(diǎn)是，對(duì)ADV耐藥者，TDF仍有良好的抗病毒活性，是ADV耐藥者補(bǔ)救治療的理想選擇，而是否達(dá)到與HBV野生株相似的抑制效果，仍存在爭(zhēng)議，需臨床進(jìn)一步研究。

TDF的出現(xiàn)給CHB患者尤其是LAM耐藥者及ADV耐藥者提供了更多的選擇。大多數(shù)患者長(zhǎng)期用藥耐受性良好，雖然早期HIV感染者應(yīng)用并未顯示明顯的腎毒性，但越來(lái)越多的資料支持其對(duì)腎臟功能的影響。損傷部位集中在腎近端小管，可導(dǎo)致急慢性腎功能衰竭。早期發(fā)現(xiàn)腎功能受損并停用TDF，腎功能多可完全或部分恢復(fù)，也有不可逆性腎損傷的報(bào)道。因此建議用藥期間定期監(jiān)測(cè)腎功能，并避免合用丙磺舒、阿昔洛韋等腎毒性藥物。有關(guān)長(zhǎng)期用藥的療效和安全性尚在進(jìn)一步研究，聯(lián)合用藥方案也需進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

[1] Duarte-Rojo A，Heathcote E J.Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate in patients with chronic hepatitis B[J].Therap Adv Gastroenterol，2010，3（2）：107-119.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（1）：1-12.

[3] Marcellin P，Chang T T，Lim S G，et al.Long-term efficacy and safety of adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B[J].Hepatology，2008，48（3）：750-758.

[4] Belongia E A，Costa J，Gareen I F，et al.NIH consensus development statement on management of hepatitis B[J].NIH Consens State Sci Statements，1900，25（2）：1-29.

[5] Mohammed Lamorde，Pauline Byakika-Kibwika，William S.Tamale，et al.Effect of food on the steady-state pharmacokinetics of tenofovir and emtricitabine plus efavirenz in ugandan adults[J].AIDS Research and Treatment，2012，2012：105980.

[6] De Clercq E，Holy A.Acyclic nucleoside phosphonates：a key class of antiviral drugs[J].Nat Rev，2005，4（11）：928-940.

[7] Rodriguez-Nvoa S，Alvarez E，Labarga P，et al.Renal toxicity associated with tenofovir use[J].Expert Opinion on Drug Safety，2010，9（4）：545-559.

[8] Lada O，Benhamou Y，Cahour A，et al.In vitro susceptibility of lamivudine-resistant hepatitis B virus to adefovir and tenofovir[J].Antivir Ther，2004，9（3）：353-363.

[9] Van Bmmel F，De Man R，Erhardt A，et al.First multicenter evaluation of the efficacy of tenofovir in nucleos（t）ide analog experienced patients with HBV monoinfection[J].Hepatology，2007，46（4 Suppl 1）：270A.

[10] Kuo A，Dienstag J L，Chung R T.Tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of lamivudine-resistant hepatitis B[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（3）：266-272.

[11] Manns M，Jeffers L，Dalekos G，et al.The antiviral response to tenofovir disoproxil fumarate （TDF） is comparable in lamivudine（LAM）-naive and LAM-experienced subjects treated for chronic hepatitis B （CHB）[J].Zeitschrift Für Gastroenterologie，2008，46（9）：75.

[12] Manns M，Jeffers L，Dalekos G，et al.Safety and efficacy of 96 weeks of tenofovir disoproxil fumarate therap in lamivudine experienced patients[C].44th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver（EASL 2009）.Copenhagen Denmark，2009：22-26.

[13] Manns M，Jeffers L，Dalekos T，et al.Safety and efficacy of 96 weeks or tenofovir disoproxil fumarate therapy in lamivudine experienced patients[J].J Hepatol，2009，50（1）：S335.

[14] Van Bmmel F，Mauss S，Schurmann D，et al.No evidence of tenofovir resistance in patients with lamivudine-resistant HBV infection during long-term treatment for up to 5 years[J].Hepatology，2006，44（1）：664A.

[15] Villet S，Pichoud C，Villeneuve J P，et al.Selection of a multiple drug-resistant hepatitis B virus strain in a liver-transplanted patient[J].Gastroenterology，2006，131（4）：1253-1261.

[16] Van Bmmel F，Zollner B，Sarrazin C，et al.Tenofovir for patients with lamivudine-resistant hepatitis B virus （HBV） infection and high HBV DNA level during adefovir therapy[J].Hepatology，2006，44（2）：318-325.

[17] Tan J，Degertekin B，Wong S N，et al.Tenofovir monotherapy is effective in hepatitis B patients with antiviral treatment failure to adefovir in the absence of adefovir-resistant mutations[J].J Hepatol，2008，48（3）：391-398.

[18] Berg T，Moller B，Trinh H，et al.76 tenofovir disoproxil fumarate （TDF） versus emtricitabine plus TDF for treatment of chronic hepatitis B （CHB） in subjects with persistent viral replication in receiving adefovir dipivoxil （ADV）[J].J Hepatol，2008，48（2）：S34.

[19] Manns M，Heathcote J，Marcellin P，et al.Efficacy of tenofovir DF trentment in patients with a suboptimal response to adefovir dipivoxil[C].45th Annual Meeting of the Eurppean Association for the Study of the Liver（EASL2010），Vienna，Austria，2010：14-18.

[20] Qi X，Xiong S，Yang H，et al.In vitro susceptibility of adefovir-associated hepatitis B virus polymerase mutations to other antiviral agents[J].Antivir Ther，2007，12（3）：355-362.

[21] Tan J，Degertekin B，Wong S N，et al.Tenofovir monotherapy is effective in hepatitis B patients with antiviral treatment failure to adefovir in the absence of adefovir-resistant mutations[J].J Hepatol，2008，48（3）：391-398.

[22] Van Bmmel F，Zollner B，Moller B，et al.Is tenofovir effective in treatment of adefovir resistant hepatitis B virus （HBV） infections[J].Hepatology，2006，44（1）：567-568.

[23] Marcellin P，Chang T T，Lim S G，et al.Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B[J].N Engl J Med，2003，348（9）：808-816.

[24] Del Poggio P，Zaccanelli M，Oggionni M，et al.Low-dose tenofovir is more potent than adefovir and is effective in controlling HBV viremia in chronic HBeAg-negative hepatitis B[J].World J Gastroenterol，2007，13（30）：4096-4099.

[25] Gallant J E，Staszewski S，Pozniak A L，et al.Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients：a 3-year randomized trial[J].Journal of the American Medical Association，2004，292（2）：191-201.

[26] Fontana R J.Side Effects of long-term oral antiviral therapy for hepatitis B[J].Hepotolgy，2009，49（S5）：S185-S195.

[27] Cooper R D，Wiebe N，Smith N，et al.Systematic review and meta-analysis：renal safety of tenofovir disoproxil fumarate in HIV-infected patients[J].Clinical Infectious Diseases，2010，51（5）：496-505.

[28] Labarga P，Barreiro P，Martin-Carbonero L，et al.Kidney tubular abnormalities in the absence of impaired glomerular function in HIV patients treated with tenofovir[J].AIDS，2009，23（6）：689-696.

[29] Perazella M A.Tenofovir-induced kidney disease：an acquired renal tubular mitochondriopathy[J].Kidney international，2010，78（11）：1060-1063.

[30] Herlitz L C，Mohan S，Stokes M B，et al.Tenofovir nephrotoxicity：acute tubular necrosis with distinctive clinical，pathological，and mitochondrial abnormalities[J].Kidney International，2010，78（11）：1171-1177.

（收稿日期：2013-01-04） （本文編輯：連勝利）