【關(guān)鍵詞】 變異型心絞痛合并早期復(fù)極綜合征； 心室顫動

1 病例介紹

患者男，51歲，因“發(fā)作性心前區(qū)不適11月”入院?；颊哂?011年12月24日清晨5：00突發(fā)心前區(qū)不適，性質(zhì)難以描述，伴全身大汗、煩躁。半小時后到達當?shù)蒯t(yī)院，心電圖提示：II、III、AVF導聯(lián)ST段弓背向下抬高0.1 mV；V1～V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2～0.6 mV，急查肌酸激酶同工酶：36.8 U/L（0～25 U/L），其余酶學指標均正常。診斷為急性下壁、前壁心肌梗死。在積極治療過程中患者出現(xiàn)阿-斯綜合征，心電監(jiān)護提示：心室顫動，緊急給予200焦耳非同步直流電除顫后，轉(zhuǎn)為竇性心律。1個月后去北京中日友好醫(yī)院就診，行動態(tài)心電圖提示：II、III、AVF導聯(lián)弓背向下抬高1.0 mV，V1～V6導聯(lián)R波遞增良好。行冠脈造影提示：前降支中段偏心性狹窄50%～70%，TIMI血流3級，未行PCI，給予加強藥物治療，并戒煙限酒。于2012年9月19日清晨5：30，再次出現(xiàn)胸憋、心悸、大汗淋漓，多次含服速效救心丸癥狀不緩解，于半小時后到達當?shù)蒯t(yī)院，急查心電圖較近期無明顯變化，查肌酸激酶同工酶：28.6 U/L（0～25 U/L），其余酶學指標均正常，在觀察室患者再次出現(xiàn)阿斯，意識喪失、四肢抽搐，心電監(jiān)護提示心室顫動，積極電除顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后心電圖表現(xiàn)為：V1～V5導聯(lián)ST段抬高大于0.3 mV，II、III、AVF導聯(lián)T波倒置。于2012年11月15日來阜外醫(yī)院就診。心電圖提示：II、III、AVF導聯(lián)弓背向下抬高1.0 mV，J點上移，V1～V6導聯(lián)R波遞增良好，T波均直立。心臟超聲示：LA：31 mm，LV：46 mm，LVEF：68%，靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能無異常。結(jié)合患者既往病史，心電圖變化及冠脈造影結(jié)果排除陳舊性心肌梗死，診斷變異性心絞痛。冠脈造影中見前降支近段70%狹窄，考慮此處為反復(fù)痙攣引起心絞痛發(fā)作的罪犯血管，遂置入EXCEL 4.0 mm*28 mm支架1枚，術(shù)后無心絞痛再發(fā)。

2 討論

分析該患者兩次發(fā)病均出現(xiàn)在凌晨靜息時，持續(xù)時間在半小時以上，心電圖有一過性ST段弓背樣抬高，兩次肌酸激酶同工酶輕度升高，肌鈣蛋白均陰性，冠脈造影明確前降支有狹窄，結(jié)合患者有30年每日40支的吸煙史這一危險因素，考慮患者在原有冠脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生一過性痙攣，從而誘發(fā)變異型心絞痛及心室顫動。據(jù)統(tǒng)計，心律失常在變異型心絞痛中的發(fā)生率為2.5%，缺血發(fā)生于前壁可引起室性心律失常，甚至室顫（較少見），缺血發(fā)生于下壁則表現(xiàn)為緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯。鑒于患者冠脈痙攣時誘發(fā)室顫，故對病變部位進行了積極的PCI治療[1-3]。認真對比該患者所有心電圖后發(fā)現(xiàn)，在II、III、AVF導聯(lián)有持續(xù)的ST段抬高，且J點明顯上移，符合早期復(fù)極綜合征心電圖表現(xiàn)，這使得筆者對該患者發(fā)生室顫的原因有了多一層的考慮[4-5]。查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，2000年嚴干新教授報道了1例29歲男性患者，反復(fù)發(fā)生心室顫動，平素心電圖為II、III、AVF導聯(lián)ST段弓背向下抬高，運動后ST段下移至基線水平，符合傳統(tǒng)早期復(fù)極綜合征表現(xiàn)。Boineau報告1例健康的黑人運動員在非運動狀態(tài)下發(fā)生不明原因的猝死，死亡前數(shù)月心電圖證實為早期復(fù)極變異。2005年陳玉珍報道1例42歲男性因暈厥入院，診斷為早期復(fù)極綜合征后出院，1個月后在家中猝死。2008年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的3篇文章的研究結(jié)果更有力的揭示了早期復(fù)極綜合征與特發(fā)性室顫存在的內(nèi)在聯(lián)系。此后Haissaguerre報道了1例14歲女孩，下壁導聯(lián)有明顯J波，反復(fù)出現(xiàn)心室顫動，其心臟各項檢查均提示無器質(zhì)性心臟病，對該患者的染色體DNA進行了21個候選基因的測序，結(jié)果在KATP通道發(fā)現(xiàn)亞基因KCNJ8的一個錯義突變C1265T，提示早期復(fù)極發(fā)生特發(fā)性室顫及猝死可能與離子通道KCNJ8基因突變有關(guān)。目前很多學者認為，早期復(fù)極綜合征與特發(fā)性室顫的發(fā)生有關(guān)。對該患者發(fā)生心室顫動多考慮由變異型心絞痛誘發(fā)，但卻沒有證據(jù)完全排除它與早期復(fù)極無關(guān)[6-7]，因此，筆者認為對該類心室顫動要考慮到雙重誘發(fā)因素，給予足夠的重視，在PCI治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強解痙、抗心律失常藥物治療，對患者定期隨訪，如有心室顫動再發(fā)，可考慮行ICD植入術(shù)。

參考文獻

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（收稿日期：2013-02-04） （本文編輯：連勝利）