【摘要】 目的:分析血管內(nèi)介入結(jié)合減壓和引流手術(shù)治療Hunt-Hess分級(jí)為IV、V級(jí)動(dòng)脈瘤破裂出血的療效及比較優(yōu)勢(shì)。方法:回顧性分析對(duì)28例IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療,并先后給予腦室外、腰大池引流、血腫清除治療。結(jié)果:恢復(fù)良好、輕殘者16例,占57.1%;重殘、植物生存者8例,占28.6%;死亡4例占14.3%。結(jié)論:破裂動(dòng)脈瘤IV、V級(jí)患者可結(jié)合介入檢查、治療和針對(duì)腦室出血、顱內(nèi)血腫、腦疝等情況的外科手術(shù)進(jìn)行綜合處理。介入治療創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少,應(yīng)作為IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤首選治療方法。早期血管內(nèi)栓塞治療可以改善動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血IV-V患者的預(yù)后,結(jié)合減壓和引流手術(shù)可顯著降低死亡率、致殘率。
【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤; 蛛網(wǎng)膜下腔出血; 血管內(nèi)介入治療
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血部位主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、腦室出血(IVH)或腦內(nèi)血腫(ICH),經(jīng)常兩者、三者合并存在,血腫在腦室、腦內(nèi)、基底池、蛛網(wǎng)膜下腔聚集產(chǎn)生壓力、刺激及梗阻可引起嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),甚至危及生命。針對(duì)IV-V級(jí)患者的治療一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題,死亡率及致殘率極高。臨床上主要有兩種治療方法,其一是顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸孤立動(dòng)脈瘤,此方法作為治療動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直沿用至今[1];另一種是血管內(nèi)介入栓塞治療技術(shù),此技術(shù)在上個(gè)世紀(jì)九十年代開始在國(guó)內(nèi)興起并且快速發(fā)展,尤其是GDC進(jìn)入臨床應(yīng)用后,介入栓塞治療與外科手術(shù)有分庭抗禮之勢(shì)[2],同時(shí)結(jié)合支架植入、球囊輔助、雙微導(dǎo)管技術(shù)等輔助手段,手術(shù)適應(yīng)證逐漸增多,并發(fā)癥減少[3]。在介入治療的同時(shí)進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除或腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血的引流手術(shù),相對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)而言,介入栓塞結(jié)合減壓或引流手術(shù)的綜合治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)小而在臨床上得到很多應(yīng)用[4]。筆者收集自2009年7月-2012年3月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血Ⅳ~Ⅴ級(jí)的28例運(yùn)用此綜合方法治療的患者,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者對(duì)2009年7月-2012年3月先后收治診斷為SAH的患者進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí),其中Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例28例,女12例,男16例,年齡31~69歲,平均年齡52歲,所有病例都在介入治療前后行開顱手術(shù)清除血腫去骨瓣減壓術(shù)、骨窗開顱血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)、腰大池引流術(shù)等其中一種手術(shù)。其他合并行抗血管痙攣、抗纖溶、控制血壓、脫水或者栓塞后3 h治療等常規(guī)對(duì)癥支持治療。
1.2 影像學(xué)表現(xiàn)及Fisher分級(jí) 所有病例均以腦出血CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血收入住院,其中ICH+SAH 8例,ⅣH +
SAH 6例,SAH+大面積梗塞1例,SAH+IVH+ICH 4例,單純SAH 9例。第一次出血18例,二次出血7例,三次出血3例。根據(jù)顱腦CT結(jié)果判定為I級(jí)(無積血)0例;Ⅱ級(jí)(彌漫出血,無血凝塊)10例;Ⅲ級(jí)(垂直面上血厚度>1 mm,或者水平面上血腫長(zhǎng)×寬>5 mm×3 mm)10;Ⅳ級(jí)(腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血,基底池內(nèi)無或少量彌漫出血)8例。
1.3 動(dòng)脈瘤部位及大小 所有病例均經(jīng)DSA 或CTA診斷,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3例,眼動(dòng)脈瘤1例,前交通動(dòng)脈瘤7例,大腦中動(dòng)脈瘤5例,后交通動(dòng)脈瘤6例,椎脈瘤1例,小腦后下動(dòng)脈瘤1例,基底動(dòng)脈瘤1例,多發(fā)性動(dòng)脈瘤3例,其中2個(gè)動(dòng)脈瘤2例,3個(gè)動(dòng)脈瘤1例。直徑4~22 mm,其中10~19 mm者14例,小于10 mm者11例,大于20 mm者3例,最小動(dòng)脈瘤1.5 mm×2.0 mm×2.0 mm,最大動(dòng)脈瘤13 mm×16 mm×22 mm。
1.4 治療方法 患者入院后首先根據(jù)臨床表現(xiàn)急診行頭顱CT檢查,有2例患者入院時(shí)出現(xiàn)腦疝及時(shí)開顱清除血腫去骨瓣減壓,次日行CTA檢查確診動(dòng)脈瘤后行介入治療。其他患者入院后行常規(guī)降顱內(nèi)壓、預(yù)防腦血管痙攣、抗纖溶止血等治療。無腦疝表現(xiàn)不需緊急開顱減壓者立即安排行DSA或CTA檢查,檢查確診后行動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療(GDC),根據(jù)動(dòng)脈瘤形狀選擇不同型號(hào)的GDC,采用分部填塞、橫向成籃、籃外填塞瘤頸重塑等技術(shù)予以填塞。其中5例寬頸或囊狀動(dòng)脈瘤輔助以支架植入、雙微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助技術(shù);2例患者因單個(gè)動(dòng)脈瘤太小無法通過支架網(wǎng)眼植入微導(dǎo)管,也無法用球囊輔助植入彈簧圈,所以單純行支架植入術(shù),栓塞前后開顱手術(shù)清除血腫者因禁忌抗凝、抗血小板治療未行支架輔助技術(shù)。栓塞術(shù)后有急性腦積水者行腦室外引流術(shù),單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者行腰大池引流術(shù),栓塞術(shù)后有腦內(nèi)血腫但無腦疝表現(xiàn)行骨窗開顱清除血腫或大骨瓣開顱手術(shù)清除血腫+去骨瓣減壓。
2 結(jié)果
1例開顱清除血腫后行栓塞治療患者第3天出現(xiàn)嚴(yán)重的腦腫脹再次腦疝而死亡,1例患者合并有糖尿病和高血壓在栓塞及開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗塞腦疝而死亡,1例栓塞及開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)而死亡,1例患者因肺部感染而死亡。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale,GOS),恢復(fù)良好、輕殘者16例,占57.1%;重殘、植物生存者8例,占28.6%;死亡4例占14.3%。16例恢復(fù)良好、輕殘者有13例,3~6個(gè)月后得到隨訪,其中1例單純支架植入的患者,復(fù)查見支架外動(dòng)脈瘤腔閉塞消失;1例單純彈簧圈栓塞的病例復(fù)查結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大復(fù)發(fā),再次行栓塞治療,結(jié)果動(dòng)脈瘤基本完全栓塞;3例原來未完全栓塞病例其中1例動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大復(fù)發(fā),瘤囊擴(kuò)大瘤頸變寬,遂再次填塞彈簧圈并輔助支架植入,其余未見瘤腔擴(kuò)大所以未作特別處理,囑密切隨訪。
3 討論
3.1 重癥SAH以介入為主的綜合治療效果分析評(píng)價(jià) 經(jīng)驗(yàn)表明,在IV、V級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂SAH患者不會(huì)因腦腫脹、腦壓高、血腫多、意識(shí)障礙重而影響介入操作的進(jìn)行[5],反之介入操作本身對(duì)病程亦無影響,不會(huì)增加腦組織的牽拉、損害,不會(huì)加重腦腫脹。血管內(nèi)栓塞治療的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,、麻醉時(shí)間短而淺,甚至不需要全麻僅行人工冬眠或鎮(zhèn)靜即可,這種治療方法已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生接受,也受到許多患者及家屬的歡迎[6];但單純血管內(nèi)栓塞治療難以解決腦壓高、腦積水等問題,患者死亡率、致殘率依然很高[7],高飛等[4]認(rèn)為,結(jié)合血管內(nèi)栓塞治療和腦室外引流、骨窗血腫清除、腰大池引流、血腫清除加去骨瓣減壓進(jìn)行綜合處理此類重癥患者,51.5%預(yù)后良好,這種綜合治療的死亡率比單一夾閉手術(shù)或單一介入治療明顯下降。出血聚集在腦溝、腦池及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可引起腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)壓增高、腦疝等嚴(yán)重問題,早期清除血腫減壓或引流蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)重型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂SAH患者有很大的幫助。骨窗開顱或大骨瓣減壓相對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單,患者預(yù)后較好恢復(fù)快。腰大池持續(xù)引流對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)性下腔出血并發(fā)腦積水有明顯的收益,文獻(xiàn)報(bào)告SAH后急性腦積水的發(fā)病率為20%~30%,慢性腦積水發(fā)病率為7%~48%,但張慶榮等[8]在一組患者腰大池持續(xù)引流后腦積水發(fā)生率約17%。對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血的SAH患者,在動(dòng)脈瘤未被夾閉或栓塞之前,行腰大池引流、脫水、分流等治療措施可能會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂出血;而在栓塞之后則是安全的,可以減少腦積水發(fā)生的機(jī)會(huì),可以減少血性腦脊液對(duì)腦血管的刺激誘發(fā)的腦血管痙攣。
3.2 Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤介入治療的選擇優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn) 以往臨床Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血開始行保守治療,使患者Hunt-Hess分級(jí)恢復(fù)到Ⅲ級(jí)以下,然后施行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),有學(xué)者統(tǒng)計(jì)這種程序治療良好率僅為3.8%~18.1%,死亡率達(dá)68.0%~87.4%[9]?,F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)DSA或者CTA明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的重癥患者,盡可能在3 d內(nèi)行針對(duì)性治療。開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉是一種廣泛認(rèn)可的傳統(tǒng)治療方法,該手術(shù)成熟可靠,多數(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在腦疝解除、腦腫脹消退、腦血管痙攣緩解之后進(jìn)行,但保守治療期間極易出現(xiàn)病情加重或再次破裂出血,現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張創(chuàng)造條件盡早手術(shù)。盡管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科治療有相當(dāng)?shù)呢S富經(jīng)驗(yàn),但Ⅳ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤夾閉早期手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血發(fā)生率高,易于出現(xiàn)腦血管痙攣、載流動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤殘留、腦腫脹加重、腦疝等并發(fā)癥[10-11];特別對(duì)于后循環(huán)和復(fù)雜動(dòng)脈瘤,因?yàn)槟X壓高、血管痙攣等因素使術(shù)野環(huán)境惡劣,動(dòng)脈瘤顯露、夾閉異常艱難,手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢甚至難以進(jìn)行。近年來血管內(nèi)栓塞廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療[12],特別是GDC進(jìn)入臨床應(yīng)用后,這種治療的安全性與療效得到極大的提高[3]。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)協(xié)作組(ISAT)2002年發(fā)表了囊狀動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療的多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告,結(jié)果表明:血管內(nèi)介入栓塞治療與顯微手術(shù)夾閉相比,其相對(duì)、絕對(duì)危險(xiǎn)分別下降了22.6%和6.9%,前者出院患者治療效果良好率顯著優(yōu)于手術(shù)組,但血管內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效還缺少大樣本的隨診評(píng)估資料。由于血管內(nèi)栓塞具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),已被越來越多的醫(yī)生、患者及家屬接受[13],一般而言,IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤患者狀態(tài)差,可選擇及早行介入栓塞治療,同時(shí)可針對(duì)腦室出血、腦積水、顱內(nèi)血腫、腦疝等情況實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)單、損傷小的手術(shù)。介入檢查明確診斷后盡快治療,杜絕了入院后再出血所致病情加重和死亡[14]。隨著球囊輔助或血管內(nèi)支架重建瘤頸等技術(shù)的應(yīng)用,寬頸動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤逐漸納入介入治療的適應(yīng)證;梭形動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈近段動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤是手術(shù)組治療的難點(diǎn),這種難度在IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤病例中表現(xiàn)尤為明顯,而介入栓塞的應(yīng)用為臨床提供了有效的治療方法[15];介入治療受腦水腫和顱內(nèi)壓增高的影響比較小,在破裂出血的早期疾病嚴(yán)重階段、特別是在后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療中更顯示其選擇優(yōu)勢(shì);手術(shù)困難的動(dòng)脈瘤,如寬頸動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上或拒絕開顱者、術(shù)野粘連嚴(yán)重、全身情況差者[16]采用多種栓塞技術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)栓塞可取得滿意效果;高齡和有其他臟器并發(fā)癥的Hunt-Hess IV、V級(jí)患者對(duì)血管內(nèi)治療的耐受性優(yōu)于開顱手術(shù)。郄福忠等[5]一組顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療IV、V級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)比研究結(jié)果表明,介入治療創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少,應(yīng)作為Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方法。從作者選擇的兩組病例治療結(jié)果分析,介入組死亡2例(13.3%),手術(shù)組死亡2例(18.2%),兩者有顯著性差異,介入治療優(yōu)于手術(shù)。開顱手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤再次破裂出血,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10%~43%;而作者在介入治療術(shù)中、術(shù)后及出院后隨訪均無再出血發(fā)生。本文病例有2例出現(xiàn)介入過程中動(dòng)脈瘤破裂出血(造影劑從瘤頂逸出),但均快速填塞彈簧圈而止血。開顱術(shù)還存在不能夾閉或夾閉失敗的情況,只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的包裹加固,這種治療方式易留隱患發(fā)生再出血。介入治療目前難以很好確切解決的最重要的問題是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),研究顯示,彈簧圈能增加動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞密度,但再通率高達(dá)20.9%,再出血率高達(dá)1.6%,其原因?yàn)閺椈扇Φ牟灰?guī)則內(nèi)膜引起持續(xù)血流紊亂,加重瘤頸處血管壁的應(yīng)力改變,導(dǎo)致已經(jīng)存在組織缺陷的動(dòng)脈瘤壁再次擴(kuò)張,從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[17];同時(shí)Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤破裂出血病情危重、患者處于高度應(yīng)激狀態(tài),介入手術(shù)醫(yī)生亦處于高度緊張狀態(tài),這些因素會(huì)增加不完全填塞的比例,影響遠(yuǎn)期的動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。支架的植入因改變了動(dòng)脈內(nèi)及瘤頸處的血流動(dòng)力學(xué),可以明顯降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率;術(shù)后密切隨訪發(fā)現(xiàn)問題再次栓塞補(bǔ)救或補(bǔ)充支架植入,可以很好地避免動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再次破裂出血的窘迫局面。介入治療主要并發(fā)癥是血栓栓塞性并發(fā)癥(TEC)、動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、微彈簧圈斷裂移位等,如采取積極的預(yù)防措施可減少其發(fā)生[18]。
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(收稿日期:2013-02-20) (本文編輯:連勝利)