【摘要】 目的：分析血管內(nèi)介入結(jié)合減壓和引流手術(shù)治療Hunt-Hess分級(jí)為IV、V級(jí)動(dòng)脈瘤破裂出血的療效及比較優(yōu)勢(shì)。方法：回顧性分析對(duì)28例IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療，并先后給予腦室外、腰大池引流、血腫清除治療。結(jié)果：恢復(fù)良好、輕殘者16例，占57.1%；重殘、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。結(jié)論：破裂動(dòng)脈瘤IV、V級(jí)患者可結(jié)合介入檢查、治療和針對(duì)腦室出血、顱內(nèi)血腫、腦疝等情況的外科手術(shù)進(jìn)行綜合處理。介入治療創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少，應(yīng)作為IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤首選治療方法。早期血管內(nèi)栓塞治療可以改善動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血IV-V患者的預(yù)后，結(jié)合減壓和引流手術(shù)可顯著降低死亡率、致殘率。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 血管內(nèi)介入治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血部位主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室出血（IVH）或腦內(nèi)血腫（ICH），經(jīng)常兩者、三者合并存在，血腫在腦室、腦內(nèi)、基底池、蛛網(wǎng)膜下腔聚集產(chǎn)生壓力、刺激及梗阻可引起嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，甚至危及生命。針對(duì)IV-V級(jí)患者的治療一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題，死亡率及致殘率極高。臨床上主要有兩種治療方法，其一是顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸孤立動(dòng)脈瘤，此方法作為治療動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直沿用至今[1]；另一種是血管內(nèi)介入栓塞治療技術(shù)，此技術(shù)在上個(gè)世紀(jì)九十年代開始在國(guó)內(nèi)興起并且快速發(fā)展，尤其是GDC進(jìn)入臨床應(yīng)用后，介入栓塞治療與外科手術(shù)有分庭抗禮之勢(shì)[2]，同時(shí)結(jié)合支架植入、球囊輔助、雙微導(dǎo)管技術(shù)等輔助手段，手術(shù)適應(yīng)證逐漸增多，并發(fā)癥減少[3]。在介入治療的同時(shí)進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除或腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血的引流手術(shù)，相對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)而言，介入栓塞結(jié)合減壓或引流手術(shù)的綜合治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)小而在臨床上得到很多應(yīng)用[4]。筆者收集自2009年7月-2012年3月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血Ⅳ～Ⅴ級(jí)的28例運(yùn)用此綜合方法治療的患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者對(duì)2009年7月-2012年3月先后收治診斷為SAH的患者進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)，其中Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例28例，女12例，男16例，年齡31～69歲，平均年齡52歲，所有病例都在介入治療前后行開顱手術(shù)清除血腫去骨瓣減壓術(shù)、骨窗開顱血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)、腰大池引流術(shù)等其中一種手術(shù)。其他合并行抗血管痙攣、抗纖溶、控制血壓、脫水或者栓塞后3 h治療等常規(guī)對(duì)癥支持治療。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)及Fisher分級(jí) 所有病例均以腦出血CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血收入住院，其中ICH+SAH 8例，ⅣH +

SAH 6例，SAH+大面積梗塞1例，SAH+IVH+ICH 4例，單純SAH 9例。第一次出血18例，二次出血7例，三次出血3例。根據(jù)顱腦CT結(jié)果判定為I級(jí)（無積血）0例；Ⅱ級(jí)（彌漫出血，無血凝塊）10例；Ⅲ級(jí)（垂直面上血厚度>1 mm，或者水平面上血腫長(zhǎng)×寬>5 mm×3 mm）10；Ⅳ級(jí)（腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血，基底池內(nèi)無或少量彌漫出血）8例。

1.3 動(dòng)脈瘤部位及大小 所有病例均經(jīng)DSA 或CTA診斷，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3例，眼動(dòng)脈瘤1例，前交通動(dòng)脈瘤7例，大腦中動(dòng)脈瘤5例，后交通動(dòng)脈瘤6例，椎脈瘤1例，小腦后下動(dòng)脈瘤1例，基底動(dòng)脈瘤1例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤3例，其中2個(gè)動(dòng)脈瘤2例，3個(gè)動(dòng)脈瘤1例。直徑4～22 mm，其中10～19 mm者14例，小于10 mm者11例，大于20 mm者3例，最小動(dòng)脈瘤1.5 mm×2.0 mm×2.0 mm，最大動(dòng)脈瘤13 mm×16 mm×22 mm。

1.4 治療方法 患者入院后首先根據(jù)臨床表現(xiàn)急診行頭顱CT檢查，有2例患者入院時(shí)出現(xiàn)腦疝及時(shí)開顱清除血腫去骨瓣減壓，次日行CTA檢查確診動(dòng)脈瘤后行介入治療。其他患者入院后行常規(guī)降顱內(nèi)壓、預(yù)防腦血管痙攣、抗纖溶止血等治療。無腦疝表現(xiàn)不需緊急開顱減壓者立即安排行DSA或CTA檢查，檢查確診后行動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療（GDC），根據(jù)動(dòng)脈瘤形狀選擇不同型號(hào)的GDC，采用分部填塞、橫向成籃、籃外填塞瘤頸重塑等技術(shù)予以填塞。其中5例寬頸或囊狀動(dòng)脈瘤輔助以支架植入、雙微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)；2例患者因單個(gè)動(dòng)脈瘤太小無法通過支架網(wǎng)眼植入微導(dǎo)管，也無法用球囊輔助植入彈簧圈，所以單純行支架植入術(shù)，栓塞前后開顱手術(shù)清除血腫者因禁忌抗凝、抗血小板治療未行支架輔助技術(shù)。栓塞術(shù)后有急性腦積水者行腦室外引流術(shù)，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者行腰大池引流術(shù)，栓塞術(shù)后有腦內(nèi)血腫但無腦疝表現(xiàn)行骨窗開顱清除血腫或大骨瓣開顱手術(shù)清除血腫+去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

1例開顱清除血腫后行栓塞治療患者第3天出現(xiàn)嚴(yán)重的腦腫脹再次腦疝而死亡，1例患者合并有糖尿病和高血壓在栓塞及開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗塞腦疝而死亡，1例栓塞及開顱減壓術(shù)后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)而死亡，1例患者因肺部感染而死亡。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS），恢復(fù)良好、輕殘者16例，占57.1%；重殘、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。16例恢復(fù)良好、輕殘者有13例，3～6個(gè)月后得到隨訪，其中1例單純支架植入的患者，復(fù)查見支架外動(dòng)脈瘤腔閉塞消失；1例單純彈簧圈栓塞的病例復(fù)查結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大復(fù)發(fā)，再次行栓塞治療，結(jié)果動(dòng)脈瘤基本完全栓塞；3例原來未完全栓塞病例其中1例動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大復(fù)發(fā)，瘤囊擴(kuò)大瘤頸變寬，遂再次填塞彈簧圈并輔助支架植入，其余未見瘤腔擴(kuò)大所以未作特別處理，囑密切隨訪。

3 討論

3.1 重癥SAH以介入為主的綜合治療效果分析評(píng)價(jià) 經(jīng)驗(yàn)表明，在IV、V級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂SAH患者不會(huì)因腦腫脹、腦壓高、血腫多、意識(shí)障礙重而影響介入操作的進(jìn)行[5]，反之介入操作本身對(duì)病程亦無影響，不會(huì)增加腦組織的牽拉、損害，不會(huì)加重腦腫脹。血管內(nèi)栓塞治療的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，、麻醉時(shí)間短而淺，甚至不需要全麻僅行人工冬眠或鎮(zhèn)靜即可，這種治療方法已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生接受，也受到許多患者及家屬的歡迎[6]；但單純血管內(nèi)栓塞治療難以解決腦壓高、腦積水等問題，患者死亡率、致殘率依然很高[7]，高飛等[4]認(rèn)為，結(jié)合血管內(nèi)栓塞治療和腦室外引流、骨窗血腫清除、腰大池引流、血腫清除加去骨瓣減壓進(jìn)行綜合處理此類重癥患者，51.5%預(yù)后良好，這種綜合治療的死亡率比單一夾閉手術(shù)或單一介入治療明顯下降。出血聚集在腦溝、腦池及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可引起腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)壓增高、腦疝等嚴(yán)重問題，早期清除血腫減壓或引流蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)重型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂SAH患者有很大的幫助。骨窗開顱或大骨瓣減壓相對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單，患者預(yù)后較好恢復(fù)快。腰大池持續(xù)引流對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)性下腔出血并發(fā)腦積水有明顯的收益，文獻(xiàn)報(bào)告SAH后急性腦積水的發(fā)病率為20%～30%，慢性腦積水發(fā)病率為7%～48%，但張慶榮等[8]在一組患者腰大池持續(xù)引流后腦積水發(fā)生率約17%。對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血的SAH患者，在動(dòng)脈瘤未被夾閉或栓塞之前，行腰大池引流、脫水、分流等治療措施可能會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂出血；而在栓塞之后則是安全的，可以減少腦積水發(fā)生的機(jī)會(huì)，可以減少血性腦脊液對(duì)腦血管的刺激誘發(fā)的腦血管痙攣。

3.2 Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤介入治療的選擇優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn) 以往臨床Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血開始行保守治療，使患者Hunt-Hess分級(jí)恢復(fù)到Ⅲ級(jí)以下，然后施行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)這種程序治療良好率僅為3.8%～18.1%，死亡率達(dá)68.0%～87.4%[9]?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)DSA或者CTA明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的重癥患者，盡可能在3 d內(nèi)行針對(duì)性治療。開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉是一種廣泛認(rèn)可的傳統(tǒng)治療方法，該手術(shù)成熟可靠，多數(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在腦疝解除、腦腫脹消退、腦血管痙攣緩解之后進(jìn)行，但保守治療期間極易出現(xiàn)病情加重或再次破裂出血，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張創(chuàng)造條件盡早手術(shù)。盡管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科治療有相當(dāng)?shù)呢S富經(jīng)驗(yàn)，但Ⅳ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤夾閉早期手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血發(fā)生率高，易于出現(xiàn)腦血管痙攣、載流動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤殘留、腦腫脹加重、腦疝等并發(fā)癥[10-11]；特別對(duì)于后循環(huán)和復(fù)雜動(dòng)脈瘤，因?yàn)槟X壓高、血管痙攣等因素使術(shù)野環(huán)境惡劣，動(dòng)脈瘤顯露、夾閉異常艱難，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢甚至難以進(jìn)行。近年來血管內(nèi)栓塞廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療[12]，特別是GDC進(jìn)入臨床應(yīng)用后，這種治療的安全性與療效得到極大的提高[3]。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)協(xié)作組（ISAT）2002年發(fā)表了囊狀動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療的多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告，結(jié)果表明：血管內(nèi)介入栓塞治療與顯微手術(shù)夾閉相比，其相對(duì)、絕對(duì)危險(xiǎn)分別下降了22.6%和6.9%，前者出院患者治療效果良好率顯著優(yōu)于手術(shù)組，但血管內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效還缺少大樣本的隨診評(píng)估資料。由于血管內(nèi)栓塞具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已被越來越多的醫(yī)生、患者及家屬接受[13]，一般而言，IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤患者狀態(tài)差，可選擇及早行介入栓塞治療，同時(shí)可針對(duì)腦室出血、腦積水、顱內(nèi)血腫、腦疝等情況實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)單、損傷小的手術(shù)。介入檢查明確診斷后盡快治療，杜絕了入院后再出血所致病情加重和死亡[14]。隨著球囊輔助或血管內(nèi)支架重建瘤頸等技術(shù)的應(yīng)用，寬頸動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤逐漸納入介入治療的適應(yīng)證；梭形動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈近段動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤是手術(shù)組治療的難點(diǎn)，這種難度在IV、V級(jí)破裂動(dòng)脈瘤病例中表現(xiàn)尤為明顯，而介入栓塞的應(yīng)用為臨床提供了有效的治療方法[15]；介入治療受腦水腫和顱內(nèi)壓增高的影響比較小，在破裂出血的早期疾病嚴(yán)重階段、特別是在后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療中更顯示其選擇優(yōu)勢(shì)；手術(shù)困難的動(dòng)脈瘤，如寬頸動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上或拒絕開顱者、術(shù)野粘連嚴(yán)重、全身情況差者[16]采用多種栓塞技術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)栓塞可取得滿意效果；高齡和有其他臟器并發(fā)癥的Hunt-Hess IV、V級(jí)患者對(duì)血管內(nèi)治療的耐受性優(yōu)于開顱手術(shù)。郄福忠等[5]一組顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療IV、V級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)比研究結(jié)果表明，介入治療創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少，應(yīng)作為Ⅳ、Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方法。從作者選擇的兩組病例治療結(jié)果分析，介入組死亡2例（13.3%），手術(shù)組死亡2例（18.2%），兩者有顯著性差異，介入治療優(yōu)于手術(shù)。開顱手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤再次破裂出血，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10%～43%；而作者在介入治療術(shù)中、術(shù)后及出院后隨訪均無再出血發(fā)生。本文病例有2例出現(xiàn)介入過程中動(dòng)脈瘤破裂出血（造影劑從瘤頂逸出），但均快速填塞彈簧圈而止血。開顱術(shù)還存在不能夾閉或夾閉失敗的情況，只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的包裹加固，這種治療方式易留隱患發(fā)生再出血。介入治療目前難以很好確切解決的最重要的問題是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，研究顯示，彈簧圈能增加動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞密度，但再通率高達(dá)20.9%，再出血率高達(dá)1.6%，其原因?yàn)閺椈扇Φ牟灰?guī)則內(nèi)膜引起持續(xù)血流紊亂，加重瘤頸處血管壁的應(yīng)力改變，導(dǎo)致已經(jīng)存在組織缺陷的動(dòng)脈瘤壁再次擴(kuò)張，從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[17]；同時(shí)Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤破裂出血病情危重、患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，介入手術(shù)醫(yī)生亦處于高度緊張狀態(tài)，這些因素會(huì)增加不完全填塞的比例，影響遠(yuǎn)期的動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。支架的植入因改變了動(dòng)脈內(nèi)及瘤頸處的血流動(dòng)力學(xué)，可以明顯降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率；術(shù)后密切隨訪發(fā)現(xiàn)問題再次栓塞補(bǔ)救或補(bǔ)充支架植入，可以很好地避免動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再次破裂出血的窘迫局面。介入治療主要并發(fā)癥是血栓栓塞性并發(fā)癥（TEC）、動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、微彈簧圈斷裂移位等，如采取積極的預(yù)防措施可減少其發(fā)生[18]。

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（收稿日期：2013-02-20） （本文編輯：連勝利）