【摘要】 目的：探討重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)的臨床療效。方法：將本院2011年2月-2012年2月38例重型顱腦損傷并腦疝患者隨機分成對照組和治療組，對照組患者采用常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，治療組患者在常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上進行小腦幕切開術(shù)，根據(jù)兩組患者手術(shù)后6個月～1年GOS評分情況，比較兩組患者的死亡率、殘疾率和恢復(fù)良好率。結(jié)果：治療組的死亡率和殘疾率明顯低于對照組，恢復(fù)良好率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)能有效緩解腦疝所致的腦干繼發(fā)性損傷，減少患者的死亡率和殘疾率，能明顯改善預(yù)后，是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 腦疝； 大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)； 預(yù)后

重型顱腦損傷合并腦疝是臨床常見的急重癥，致死率和殘疾率高，預(yù)后差，一直都是神經(jīng)外科處理的難點和重點[1]。及時進行外科手術(shù)，迅速清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝對腦干的壓迫是治療的重點和關(guān)鍵點[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)多采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，死亡率和殘疾率均比較高。為了觀察重型顱腦損傷合并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)的臨床療效，筆者對本院38例重型顱腦損傷合并腦疝患者進行治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月-2012年2月38例重型顱腦損傷并腦疝患者，男22例，女16例，年齡32～63歲，平均（48.5±0.6）歲。車禍：14例；墜落傷12例；摔傷8例，其他原因4例；術(shù)前GCS評分>8分的6例，6～8分17例，3～5分15例；雙側(cè)瞳孔散大的20例，單側(cè)瞳孔散大的18例。顱腦CT示：單側(cè)硬腦膜外血腫8例，單側(cè)硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷9例，雙側(cè)腦挫裂傷8例，單側(cè)腦內(nèi)血腫9例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，全部患者均有不同程度的腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)不同程度偏移。將患者隨機分成對照組19例，年齡32～61歲，平均（45.2±0.5）歲，男13例，女6例；治療組19例，年齡34～63歲，平均（49.3±0.6）歲，男9例，女10例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，治療組患者在常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上進行小腦幕切開術(shù)，具體如下：本組入院后均手術(shù)治療。開顱前均進行脫水、利尿。手術(shù)切口：前額發(fā)際內(nèi)沿正中線旁2 cm，弧形在頂骨結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向，達乳突上緣，從耳后發(fā)際緣向前止于顴弓上。取骨瓣或顱骨鉆孔后，骨窗前至顳窩及額骨隆突后部，后至乳突前方，向下咬去中顱窩底的顳骨鱗部。清除血腫后，用腦壓板輕輕抬起顳葉，顯露小腦幕裂孔緣，打開環(huán)池，釋放腦脊液，在天幕內(nèi)側(cè)區(qū)和中間區(qū)的前方切開天幕。硬膜擴大減張修補縫合，術(shù)中利用額骨骨膜或顳肌淺筋膜行硬膜擴大修補。根據(jù)兩組患者手術(shù)后6個月～1年GOS評分情況，比較兩組患者的死亡率、殘疾率和恢復(fù)良好率。

1.3 GOS評分方法 1分，死亡；2分，植物狀態(tài)，不能與外界環(huán)境互動，無反應(yīng)；3分，殘，能吩咐動作，但不能獨立生活；4分，輕殘，能夠獨立生活，但不能回到工作或?qū)W校；恢復(fù)良好，能夠回到工作或?qū)W校。將1分定為死亡，2～4分定為殘疾，5分定為恢復(fù)良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者GOS評分量表比較，以GOS評分量表評定療效，術(shù)后隨訪6個月～1年，治療組的死亡率和殘疾率明顯低于對照組，恢復(fù)良好率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

3 討論

重型顱腦損傷患者的死亡率高達50%～60%，合并腦疝者預(yù)后更差[3]。重型顱腦損傷并腦疝對大腦損害的主要原因

是腦外傷引起的顱內(nèi)外血腫、腦挫裂傷等使顱內(nèi)壓迅速增高，大腦組織受到擠壓后向下形成腦疝，腦疝未及時得到處理，導(dǎo)致腦干缺血和功能衰竭，患者多死于腦干功能衰竭[4]。因此，傷后及時清除顱內(nèi)血腫，解除腦疝，降低顱內(nèi)壓是重型顱腦損傷合并腦疝患者早期救治的關(guān)鍵。大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)主要是通過切開小腦幕緣擴大裂孔，使嵌頓的顳葉鉤回、海馬回復(fù)位，松解疝環(huán)，解除腦干壓迫，緩解腦干缺血、水腫等，減輕腦干的即發(fā)現(xiàn)損壞[5]。手術(shù)是在顳葉底面充分減壓的基礎(chǔ)上，切除蝶骨嵴，緩解對大腦后動脈及小腦上動脈的壓迫，減少了術(shù)后梗死的發(fā)生率[6-8]。研究表明，大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)能夠有效解除對大腦靜脈的壓迫，促進靜脈回流，徹底清除顱內(nèi)的血腫和壞死的腦組織，打開中腦周圍池，釋放血性腦脊液，解除梗阻性腦積水，減輕術(shù)后腦血管痙攣[9-10]。

從上述研究中可以看出，重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)患者的死亡率和殘疾率明顯低于常規(guī)的大骨瓣減壓組，恢復(fù)良好率也明顯高于對照組。因此，對重型顱腦損傷并腦疝的患者采用大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)是安全有效的。

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（收稿日期：2013-01-25） （本文編輯：連勝利）