【摘要】 目的:探討重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)的臨床療效。方法:將本院2011年2月-2012年2月38例重型顱腦損傷并腦疝患者隨機分成對照組和治療組,對照組患者采用常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù),治療組患者在常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上進行小腦幕切開術(shù),根據(jù)兩組患者手術(shù)后6個月~1年GOS評分情況,比較兩組患者的死亡率、殘疾率和恢復(fù)良好率。結(jié)果:治療組的死亡率和殘疾率明顯低于對照組,恢復(fù)良好率明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)能有效緩解腦疝所致的腦干繼發(fā)性損傷,減少患者的死亡率和殘疾率,能明顯改善預(yù)后,是一種有效的治療方法。
【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷; 腦疝; 大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù); 預(yù)后
重型顱腦損傷合并腦疝是臨床常見的急重癥,致死率和殘疾率高,預(yù)后差,一直都是神經(jīng)外科處理的難點和重點[1]。及時進行外科手術(shù),迅速清除顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,緩解腦疝對腦干的壓迫是治療的重點和關(guān)鍵點[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)多采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù),死亡率和殘疾率均比較高。為了觀察重型顱腦損傷合并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)的臨床療效,筆者對本院38例重型顱腦損傷合并腦疝患者進行治療觀察,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2011年2月-2012年2月38例重型顱腦損傷并腦疝患者,男22例,女16例,年齡32~63歲,平均(48.5±0.6)歲。車禍:14例;墜落傷12例;摔傷8例,其他原因4例;術(shù)前GCS評分>8分的6例,6~8分17例,3~5分15例;雙側(cè)瞳孔散大的20例,單側(cè)瞳孔散大的18例。顱腦CT示:單側(cè)硬腦膜外血腫8例,單側(cè)硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷9例,雙側(cè)腦挫裂傷8例,單側(cè)腦內(nèi)血腫9例,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血4例,全部患者均有不同程度的腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)不同程度偏移。將患者隨機分成對照組19例,年齡32~61歲,平均(45.2±0.5)歲,男13例,女6例;治療組19例,年齡34~63歲,平均(49.3±0.6)歲,男9例,女10例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù),治療組患者在常規(guī)的去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上進行小腦幕切開術(shù),具體如下:本組入院后均手術(shù)治療。開顱前均進行脫水、利尿。手術(shù)切口:前額發(fā)際內(nèi)沿正中線旁2 cm,弧形在頂骨結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向,達乳突上緣,從耳后發(fā)際緣向前止于顴弓上。取骨瓣或顱骨鉆孔后,骨窗前至顳窩及額骨隆突后部,后至乳突前方,向下咬去中顱窩底的顳骨鱗部。清除血腫后,用腦壓板輕輕抬起顳葉,顯露小腦幕裂孔緣,打開環(huán)池,釋放腦脊液,在天幕內(nèi)側(cè)區(qū)和中間區(qū)的前方切開天幕。硬膜擴大減張修補縫合,術(shù)中利用額骨骨膜或顳肌淺筋膜行硬膜擴大修補。根據(jù)兩組患者手術(shù)后6個月~1年GOS評分情況,比較兩組患者的死亡率、殘疾率和恢復(fù)良好率。
1.3 GOS評分方法 1分,死亡;2分,植物狀態(tài),不能與外界環(huán)境互動,無反應(yīng);3分,殘,能吩咐動作,但不能獨立生活;4分,輕殘,能夠獨立生活,但不能回到工作或?qū)W校;恢復(fù)良好,能夠回到工作或?qū)W校。將1分定為死亡,2~4分定為殘疾,5分定為恢復(fù)良好。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料比較采用 字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者GOS評分量表比較,以GOS評分量表評定療效,術(shù)后隨訪6個月~1年,治療組的死亡率和殘疾率明顯低于對照組,恢復(fù)良好率明顯高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表1。
3 討論
重型顱腦損傷患者的死亡率高達50%~60%,合并腦疝者預(yù)后更差[3]。重型顱腦損傷并腦疝對大腦損害的主要原因
是腦外傷引起的顱內(nèi)外血腫、腦挫裂傷等使顱內(nèi)壓迅速增高,大腦組織受到擠壓后向下形成腦疝,腦疝未及時得到處理,導(dǎo)致腦干缺血和功能衰竭,患者多死于腦干功能衰竭[4]。因此,傷后及時清除顱內(nèi)血腫,解除腦疝,降低顱內(nèi)壓是重型顱腦損傷合并腦疝患者早期救治的關(guān)鍵。大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)主要是通過切開小腦幕緣擴大裂孔,使嵌頓的顳葉鉤回、海馬回復(fù)位,松解疝環(huán),解除腦干壓迫,緩解腦干缺血、水腫等,減輕腦干的即發(fā)現(xiàn)損壞[5]。手術(shù)是在顳葉底面充分減壓的基礎(chǔ)上,切除蝶骨嵴,緩解對大腦后動脈及小腦上動脈的壓迫,減少了術(shù)后梗死的發(fā)生率[6-8]。研究表明,大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)能夠有效解除對大腦靜脈的壓迫,促進靜脈回流,徹底清除顱內(nèi)的血腫和壞死的腦組織,打開中腦周圍池,釋放血性腦脊液,解除梗阻性腦積水,減輕術(shù)后腦血管痙攣[9-10]。
從上述研究中可以看出,重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)患者的死亡率和殘疾率明顯低于常規(guī)的大骨瓣減壓組,恢復(fù)良好率也明顯高于對照組。因此,對重型顱腦損傷并腦疝的患者采用大骨瓣減壓小腦幕切開術(shù)是安全有效的。
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(收稿日期:2013-01-25) (本文編輯:連勝利)