【摘要】 目的：探討低促性腺激素性閉經(jīng)不孕不育患者的治療方法。方法：筆者所在計(jì)劃生育服務(wù)站不孕不育門診2010年2月-2012年10月收治的28例低促性腺激素性閉經(jīng)患者，給予人工周期+尿促性腺激素+絨毛膜促性腺激素治療，對患者治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果：17例（60.7%）妊娠；4例（14.3%）卵泡發(fā)育成熟，但成熟卵泡大于3個，放棄注射絨毛膜促性腺激素及妊娠計(jì)劃；5例（17.9%）卵泡成熟，但未成功妊娠；2例（7.1%）促卵泡發(fā)育失敗。共用32個促排卵治療周期。結(jié)論：應(yīng)用外源性促性腺激素治療低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育患者療效肯定，但需要注意的是不一定一個周期就能成功，因?yàn)椴辉胁挥蛩貭可娴椒蚱揠p方多個因素；還有一點(diǎn)就是要警惕卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生，治療期間必須B超密切觀察卵泡發(fā)育。

【關(guān)鍵詞】 低促性腺激素性閉經(jīng)； 不孕不育； 外源性促性腺激素

低促性腺激素性腺功能低落所致閉經(jīng)是不孕不育門診常見癥狀，屬于下丘腦-垂體性病變，一般由后天因素所致，主要臨床癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)，不排卵，導(dǎo)致不孕[1-3]。本站不孕不育門診2010年2月-2012年10月收治此類患者28例，所有患者均采用人工周期+尿促性腺激素（HMG）+絨毛膜促性腺激素（HCG）治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本站不孕不育門診2010年2月-2012年10月收治的低促性腺激素性腺功能低落所致閉經(jīng)患者28例，患者年齡23～38歲，平均34歲，繼發(fā)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)年限為1～3年。所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定，其中卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）均<5 IG/L，符合低促性腺激素性腺功能低落診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。此類所有患者生殖器官發(fā)育正常，在通過現(xiàn)有不孕不育檢查項(xiàng)目僅發(fā)現(xiàn)低促性腺激素性腺功能低落，其他檢查未見異常。男方精液常規(guī)檢查正常，排除男方因素。

1.2 方法 確診低促性腺激素性腺功能低落患者先給予人工周期治療2～3個療程，具體用法：補(bǔ)佳樂1 mg，于子宮撤藥性出血第5天口服，每晚1次，連服21 d，至服藥第16天，每天加用醋酸加羥孕酮片10 mg口服，停藥3～7 d月經(jīng)來潮，此為一周期。來月經(jīng)第5天繼用下一周期。于第3～4周期，來月經(jīng)第3天肌肉注射HMG 75 U，1次/d，5～7 d后開始監(jiān)測卵泡，根據(jù)卵泡生長情況而決定是否增加劑量，HMG每日劑量可由1支逐漸增至4支，直至可證實(shí)卵泡反應(yīng)的有效劑量。若B超顯示卵泡生長正常，則維持原劑量。由于個體對促性腺激素敏感性不同，不同的病人所需的有效劑量各異。排卵前需每日監(jiān)測卵泡生長大小，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到18～20 mm時，停用HMG，肌肉注射hCG 10 000 U以誘發(fā)排卵，囑患者當(dāng)日和次日同房。本周期妊娠失敗，可繼用下一周期。連續(xù)3個促排卵周期而未妊娠者暫停。若優(yōu)勢卵泡大于3個或卵巢明顯增大，則本周期放棄放棄注射絨毛膜促性腺激素及妊娠計(jì)劃，嚴(yán)密防范多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）的發(fā)生。注射hCG 14 d后，行血清hCG測定，確定是否妊娠。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后進(jìn)行隨訪，17例（60.7%）妊娠；4例（14.3%）卵泡發(fā)育成熟，但成熟卵泡大于3個，以防多胎妊娠和并發(fā)OHSS，放棄注射絨毛膜促性腺激素及妊娠計(jì)劃；5例（17.9%）卵泡成熟，但未成功妊娠；2例（7.1%）促卵泡發(fā)育失敗。共用32個促排卵治療周期。

3 討論

閉經(jīng)是婦科疾病中最常見的癥狀之一，正常月經(jīng)的建立和維持有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，以及子宮內(nèi)膜（靶器官）對性激素的周期性反應(yīng)和下生殖道通暢性，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致閉經(jīng)[4-6]。閉經(jīng)涉及病種繁多，不同病種診斷方法與處理各異，需要系統(tǒng)地進(jìn)行檢查與分析，才能正確地診斷與選擇治療措施。按促性腺激素水平分類，可分為高促性腺激素性腺功能低落和低促性腺激素性腺功能低落。低促性腺激素性腺功能低落：指促性腺激素FSH和均LH低于5 IU/L性腺功能低落者，提示病變環(huán)節(jié)在中樞（下丘腦或垂體）[7-8]。此類閉經(jīng)患者，主要表現(xiàn)為促性腺激素分泌不足，卵巢有卵子儲備，但無卵泡發(fā)育，雌激素低落，長期閉經(jīng)，乳房與生殖器萎縮，雌激素低落，無性欲，記憶力減退，浮腫等。給生育期婦女身心帶來很大影響，尤其是年齡偏大、盼子心切者。此類閉經(jīng)患者多為繼發(fā)性閉經(jīng)，生殖器官發(fā)育正常，此類患者為求診斷與治療，需進(jìn)一步區(qū)分是下丘腦性還是垂體性閉經(jīng)，但由于基層醫(yī)療水平和條件的限制，進(jìn)一步診斷需到高級醫(yī)院，費(fèi)時、費(fèi)力不說，更重要的是經(jīng)濟(jì)條件的限制，他們往往放棄進(jìn)一步診斷治療的策略[9]。針對這類患者，本站不孕不育門診采用外源性促性腺激素給予治療。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）， GnRH作用于垂體，促使垂體分泌FSH和LH，F(xiàn)SH和LH作用予卵巢，促使卵泡發(fā)育和成熟。大腦皮層、下丘腦、垂體和卵巢任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，都會引起卵巢功能紊亂，導(dǎo)致排卵障礙和月經(jīng)失調(diào)。凡有卵子者均可用促性腺激素人工刺激卵子發(fā)育、排卵而受孕，一次性的誘導(dǎo)排卵，可能以這種方式效果較好，卵巢以上的垂體性閉經(jīng)、下丘腦性或神經(jīng)性閉經(jīng)而卵巢有卵子者均可用促性腺激素誘導(dǎo)排卵而受孕，下丘腦性閉經(jīng)可用GnRH脈沖刺激，但不如用促性腺激素直接刺激卵巢更為有效[10]。所以針對此種情況，不管是下丘腦性病變還是垂體性病變，只要生殖器官發(fā)育正常，我們均可采用外源性促性腺激素替代治療。常用尿促性腺激素（HMG）替代垂體分泌的促性腺激素作用于卵巢，促使卵巢中的卵子發(fā)育和成熟。尿促性腺激素其活性成份為絕經(jīng)期婦女尿中提取精制的糖蛋白促性腺激素，含卵泡刺激素和黃體生成素兩種生物活性成分，兩者比值約為1，與絨毛膜促性腺激素合用治療促性腺激素分泌不足所致的原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)。

對于低促性腺激素性閉經(jīng)不孕不育患者，我站不孕不育門診先給予人工周期治療2個月，模擬正常的生理性周期，以維持子宮發(fā)育、為誘發(fā)排卵周期作受孕準(zhǔn)備，然后用外源性促性腺激素HMG作用于卵巢，促進(jìn)卵泡的生長與發(fā)育，陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，至優(yōu)勢卵泡直徑大于或等于18 mm時，注射hCG 10 000 U，誘發(fā)排卵，同時改善和延長黃體功能。若優(yōu)勢卵泡超過3個，則放棄治療，以防多胎妊娠和并發(fā)OHSS?？傊?，通過28例低促性腺激素性閉經(jīng)不孕不育患者治療觀察，17例（60.7%）妊娠；4例（14.3%）卵泡發(fā)育成熟，但成熟卵泡大于3個，放棄注射絨毛膜促性腺激素及妊娠計(jì)劃；5例（17.9%）卵泡成熟，但未成功妊娠；2例（7.1%）促卵泡發(fā)育3個周期均失敗，放棄治療，共用32個促排卵治療周期。通過臨床觀察，得出以下結(jié)論，凡屬于低促性腺激素性閉經(jīng)不孕不育患者，若生殖器官發(fā)育正常，均可采用外源性尿促性腺激素+絨毛膜促性腺激素治療，以達(dá)到懷孕目的。但需要注意的是不一定一個周期就能成功，因?yàn)椴辉胁挥蛩貭可娴椒蚱揠p方多個因素；還有一點(diǎn)就是要警惕卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生，治療期間必須B超密切觀察卵泡發(fā)育。雖然OHSS的典型臨床表現(xiàn)常在促排卵周期的排卵后出現(xiàn)，但OHSS的癥狀和體征在促排卵周期即可預(yù)測[5]。所以治療期間嚴(yán)密B超監(jiān)測卵泡及雌激素水平測定，以防OHSS的發(fā)生。用促性腺激素可能一次性的成功排卵，甚或達(dá)到懷孕，但事后仍將是閉經(jīng)[6]。

參考文獻(xiàn)

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：250-251.

[2]葛秦生，連利娟.生殖內(nèi)分泌與婦科診治手冊[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：440-441.

[3]羅麗蘭.不孕與不育[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：612.

[4]張慧娜，侯曉紅，肖宇，等.HCG注射日血清孕激素水平對IVF長方案繼續(xù)妊娠率的影響[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17（4）：53-56.

[5] Fond，Joseph B，Mira.Does high serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration affect pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer[J].Gynecological Endocrinology，2008，24（7）：2419-2424.

[6] Urman B，Alaras C，Aksoy S.Elevated serum progesterone level on the day of human ehorionic gonadotropin administration does not adversely affect implantation rates after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer[J].Fertility and Sterility，1999，72（6）：4211-4215.

[7] Venetis C A，Kolibianakis E M，Papanikolaou E.Is progesterone elevation on the day of human chorionic gonadotrophin administration associated with the probability of pregnancy in in vitro fertilization A systematic review and meta-analysis[J]. Human Reproduction Update，2007，13（4）：534-536.

[8]馬從順，許虹，張春暉，等.促性腺激素釋放激素激動劑長方案促排周期中孕激素水平變化的意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（19）：3645-3648.

[9] Bosch E，Valencia L，Escudero E.Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertillization outcome[J].Fertility and Sterility，2003，80（6）：3047-3050.

[10] Shulman A，Ghetler Y，Beyth Y.The significance of an early （premature）rise of plasma progesterone in in vitro fertilization cycles induced by a“ long protocol” of gonadotropin releasing hormone analogue and human menopausal gonadotropins[J].Journal of Assisted Reproduction and Genetics，1996，13（3）：603-605.

（收稿日期：2013-04-08） （本文編輯：連勝利）