【摘要】 目的：探討絕經(jīng)后婦女節(jié)育環(huán)取出的方法，比較米非司酮配伍米索前列醇、陰道塞用結(jié)合雌激素軟膏用于絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)取環(huán)的效果。方法：回顧性分析本院近7年來絕經(jīng)后要求取出節(jié)育環(huán)的婦女，共87例，分為三組，甲組32例，口服米非司酮50 mg，2次/d，共2 d，第3天用米索前列醇400 μg 塞陰道；乙組30例，陰道涂敷結(jié)合雌激素軟膏2 g，1次/d，共10 d；對(duì)照組25例，術(shù)前無處理。比較三組取環(huán)時(shí)情況及手術(shù)成功率。結(jié)果：甲組宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。乙組與對(duì)照組相比，宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：米非司酮配伍米索前列醇用于絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)取環(huán)安全、有效、成功率高、副作用小，值得推廣。陰道涂敷結(jié)合雌激素軟膏在絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)取環(huán)上也有一定療效。

【關(guān)鍵詞】 米非司酮； 米索前列醇； 絕經(jīng)后； 取環(huán)術(shù)

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是目前我國育齡婦女主要避孕措施之一，大約有70%的婦女會(huì)首選IUD作為避孕，這是一種簡單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)及可逆的避孕方法，占世界IUD 避孕總?cè)藬?shù)80%[1]。而絕經(jīng)后取環(huán)是計(jì)劃生育工作中常用的一項(xiàng)手術(shù)，一般建議在絕經(jīng)后6～12個(gè)月取環(huán)，但如果放置節(jié)育器時(shí)損傷了子宮壁或者帶器時(shí)間過長，就容易發(fā)生節(jié)育器部分器體嵌入子宮肌壁，導(dǎo)致有些患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)下腹墜脹、腰酸、肛門下墜等不適，出現(xiàn)這樣的情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)取出[2]。本院自2003年5月-2010年5月收集的節(jié)育器部分嵌頓患者87例，分別采用米非司酮配伍米索前列醇與陰道涂敷倍美力軟膏治療后取環(huán)相比，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年5月-2010年5月7年期間本院門診共收治絕經(jīng)后（絕經(jīng)后5～22年）要求取環(huán)（均為無尾絲圓形金屬環(huán)）的患者87例，患者均須在本院進(jìn)行B超檢查確定宮內(nèi)節(jié)育器并未發(fā)現(xiàn)明顯嵌頓，將入選的患者分為三組，三組患者的年齡、孕產(chǎn)次、上環(huán)時(shí)間、絕經(jīng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 在術(shù)前詢問患者的病史并安排體格檢查；檢驗(yàn)白帶常規(guī)及血常規(guī)；婦科檢查排除生殖器炎癥、腫瘤及畸形；B超確定在宮內(nèi)金屬節(jié)育器且未發(fā)現(xiàn)絕育器嵌頓；三組患者均無應(yīng)用相應(yīng)藥物禁忌證及術(shù)前體溫在37.5 ℃以下。甲組32例，術(shù)前予米非司酮50 mg，2次/d，口服，連續(xù)2 d，第3天陰道塞用米索前列醇400 μg，2 h后行取環(huán)術(shù)；乙組30例，術(shù)前陰道塞涂敷結(jié)合雌激素軟膏2 g，1次/d，10 d后行取環(huán)手術(shù)；對(duì)照組25例則不作處理，檢查后直接取環(huán)。

1.2.2 操作方法 予常規(guī)外陰消毒、陰道后手術(shù)鋪巾，窺器暴露宮頸同時(shí)消毒宮頸管口，用宮頸鉗鉗夾宮頸右上唇（宮頸11點(diǎn)處），探針了解宮腔方向、宮腔深度及節(jié)育環(huán)的大致情況，根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否需要擴(kuò)張宮口，部分患者需擴(kuò)張宮口時(shí)，可自4號(hào)始擴(kuò)張至5.5～6.0號(hào)。隨后用小號(hào)刮匙輕刮宮壁1～2周，了解節(jié)育器位置以及使嵌頓節(jié)育器松動(dòng)。取環(huán)鉤伸入宮腔，鉤住節(jié)育環(huán)下緣后緩慢向下牽引，必要時(shí)應(yīng)用止血鉗配合于宮頸外口鉗夾住節(jié)育環(huán)，將節(jié)育環(huán)緩慢取出后觀察其完整性。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)操作時(shí)間：從放置陰道窺器到取出窺器所用的時(shí)間；宮頸擴(kuò)張程度：以取環(huán)鉤或探針可以輕松進(jìn)出宮頸為有效，不能進(jìn)入則為無效。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均留院觀察2 h，了解患者的一般情況以及有無胃腸道反應(yīng)等情況，常規(guī)二代頭孢類抗生素加甲硝唑抗炎治療3～5 d，預(yù)防感染。術(shù)后半月內(nèi)禁止同房或者盆浴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

米非司酮配合米索前列醇組32例患者，宮頸質(zhì)軟，擴(kuò)張容易，均能成功并順利取出節(jié)育環(huán)，手術(shù)成功率高（100%）、手術(shù)時(shí)間短、患者腹痛持續(xù)時(shí)間短，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而乙組與對(duì)照組相比，術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上取環(huán)失敗者改用宮腔鏡下取環(huán)。三組情況比較見表1。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器目前作為我國育齡婦女常用的避孕節(jié)育措施之一，大部分患者放置IUD的時(shí)間都較長，且普遍在絕經(jīng)后才取環(huán)，由于婦女絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平較低，生殖器官會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮、子宮萎縮變?。ㄗ訉m肌層及腺體萎縮）、宮腔狹窄，加重宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)子宮內(nèi)膜和肌壁的損傷，容易造成宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、錯(cuò)位導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器不易取出甚至斷裂；宮頸變硬變短，缺乏彈性，宮口不易擴(kuò)張，造成取環(huán)時(shí)器械通過宮頸管困難，甚至不能通過管，增加取環(huán)的難度，甚至取環(huán)失敗[3]。一般建議絕經(jīng)后的半年到1年取出節(jié)育器。絕經(jīng)時(shí)間長（特別絕經(jīng)時(shí)間>5年）后要求取IUD，如取環(huán)前沒有進(jìn)行詳細(xì)檢查和充分的宮頸準(zhǔn)備而盲目操作，容易出現(xiàn)子宮穿孔、IUD斷裂等危險(xiǎn)，給女性患者帶來很大痛苦，造成精神和肉體上的創(chuàng)傷，加重經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)。

米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，它與孕激素受體的結(jié)合能力是孕酮的3～5倍，這是因?yàn)槊追撬就臉?gòu)型與孕激素受體更相配[4-5]。孕激素可以抑制子宮膠原組織分解，然而米非司酮在通過抗孕激素的同時(shí)使膠原分解加強(qiáng)；另外，米非司酮抑制前列腺素脫氫酶（PGDH）的活性，有研究表明前列腺素降解的關(guān)鍵酶是PGDH，當(dāng)它受到抑制時(shí)，內(nèi)源性前列腺素特別是PGF2α?xí)黠@的升高，內(nèi)源性前列腺素有抑制膠原合成作用，使膠原減少，宮頸得到軟化[6]。米索前列醇為人工合成PGE類似物，具有興奮子宮平滑肌的作用[7]。子宮收縮使嵌頓的IUD與宮壁產(chǎn)生錯(cuò)位，從而有利于術(shù)中取環(huán)時(shí)的擴(kuò)張宮頸，使IUD易于取出。米非司酮服藥后36～48 h配合米索前列醇，可進(jìn)一步軟化宮頸，促使宮口擴(kuò)張[8]；黃紅玲等也主張為減少絕經(jīng)后患者取環(huán)的痛苦，可以在術(shù)前使用米索前列醇，不僅能減輕患者的痛苦，而且能增加手術(shù)的成功率。在給藥方式上，陰道給藥的生物利用度大，且不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于口服給藥，所以在取環(huán)術(shù)前陰道給藥可以取得很好的臨床效果。

傳統(tǒng)絕經(jīng)后取環(huán)在手術(shù)前常用局部陰道塞用小劑量的雌激素。多年以來，已知表面局部涂敷或陰道內(nèi)雌激素療法可以刺激細(xì)胞生長發(fā)育，改善陰道黏膜上皮厚度，并促進(jìn)陰道分泌[9-11]。近期的研究報(bào)告表明，在陰道內(nèi)局部使用雌激素軟膏產(chǎn)生的血液雌激素水準(zhǔn)會(huì)高于相應(yīng)口服劑量的雌激素， 術(shù)前開始陰道塞涂敷倍美力軟膏2 g，1次/d，共10 d后取環(huán)，通過陰道黏膜吸收，可以使絕經(jīng)后萎縮的陰道黏膜變厚、增生，子宮組織變軟，松弛、增加彈性，還可以使陰道上皮、子宮內(nèi)膜輕度增生，節(jié)育器容易松動(dòng)，提高取環(huán)成功率。同時(shí)，雌激素也可以使宮頸黏液分泌增加，軟化宮頸及宮口，使器械容易通過，從而降低了取環(huán)難度和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。

本研究顯示，陰道涂敷結(jié)合雌激素軟膏組在宮頸的軟化、宮頸管擴(kuò)張以及手術(shù)成功率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。但陰道涂敷結(jié)合雌激素軟膏與米非司酮+米索前列醇的協(xié)同作用相比，對(duì)有嵌頓的節(jié)育器取器則效果相對(duì)較差（P<0.05）?？傊追撬就湮槊姿髑傲写加糜诮^經(jīng)后節(jié)育環(huán)取環(huán)安全、有效、成功率高、副作用小，值得推廣。陰道涂敷結(jié)合雌激素軟膏在絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)取環(huán)上也有一定療效。

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（收稿日期：2013-03-25） （本文編輯：連勝利）