【摘要】 目的：對比發(fā)現(xiàn)良、惡性胸腔積液胸膜改變的CT影像特征，以提高胸腔積液定性水平。方法：結(jié)合臨床回顧性分析62例胸腔積液的CT胸膜改變。結(jié)果：62例胸腔積液中42例胸膜增厚，其中惡性40例，良性2例，胸膜增厚特征：（1）壁層胸膜結(jié)節(jié)樣增厚；（2）壁層胸膜不規(guī)則增厚；（3）環(huán)狀胸膜增厚；（4）縱隔胸膜增厚。結(jié)論：CT顯示胸膜增厚，對判斷良、惡性性質(zhì)具有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 CT； 胸腔積液； 胸膜增厚； 臨床； 價(jià)值

胸腔積液是機(jī)體內(nèi)某些嚴(yán)重疾病刺激胸膜上的反映結(jié)果。CT檢查不僅能對少量胸腔積液及時(shí)發(fā)現(xiàn)，更能明確壁層、縱隔、臟層胸膜的變化特征和隱蔽于積液中的肺內(nèi)病灶。本文收集2008年6月-2012年12月62例胸腔積液病例，其中CT顯示胸膜增厚42例。本文采用回顧性臨床診斷對應(yīng)分析方式，證實(shí)了CT對胸腔積液患者檢查中，如顯示壁層、縱隔胸膜增厚應(yīng)為惡性病變的定性診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例胸腔積液患者中經(jīng)證實(shí)為惡性疾病致胸腔積液40例，其中男26例，女14例，年齡36～83歲，平均69歲；原發(fā)病：肺癌28例，惡性淋巴瘤4例，胸膜惡性間皮瘤2例，食管癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例，胰腺癌1例。良性22例，其中男12例，女10例，年齡20～78歲，平均63歲，原發(fā)疾?。航Y(jié)核性胸膜炎18例，化膿性胸膜炎2例，外傷2例。所有病例均抽胸水鏡檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)。19例結(jié)核性胸水抽水次數(shù)2～5次不等，均經(jīng)抗結(jié)核治療吸收好轉(zhuǎn)出院，其余良性胸水通過治療原發(fā)病而好轉(zhuǎn)，2例外傷性經(jīng)手術(shù)和胸腔閉式引流治愈。而惡性胸水治療效果較差，40例中，治療后胸水明顯減少僅2例，無明顯改變9例，反而逐漸增多29例。

1.2 方法 采用東軟16排（NEUSOFT）螺旋CT掃描機(jī)，本組病例均采用增強(qiáng)掃描（2例外傷病例除外），即經(jīng)肘靜脈注100 ml：30 g的碘海醇100 ml，注射速度約為2 ml/s，常規(guī)縱隔窗和肺窗攝片。62例胸腔積液患者中，經(jīng)積液化驗(yàn)62例，脫落細(xì)胞學(xué)檢查60例（外傷2例除外），胸腔穿刺62例；結(jié)核性胸膜炎根據(jù)臨床癥狀、胸腔積液化驗(yàn)和抗結(jié)核治療后胸腔積液快速吸收而確診。

2 結(jié)果

2.1 胸膜增厚原發(fā)疾病分類 62例胸腔積液中，發(fā)現(xiàn)胸膜增厚42例，其中原發(fā)病惡性病例40例：支氣管肺癌28例，惡性淋巴瘤胸腔轉(zhuǎn)移4例，惡性胸膜間皮瘤2例，食道癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例，胰腺癌1例；良性胸膜增厚病例2例，是結(jié)核性2例。20例良性胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎19例，細(xì)菌性肝膿腫反應(yīng)性胸腔積液1例。外傷性胸腔積液2例。

2.2 胸腔積液量顯示 均以首次檢查記載統(tǒng)計(jì)，40例惡性胸腔積液中，顯示大量積液（800 mml以上）29例，中量積液（500～800 mml）6例，少量積液（300～500 mml）5例。22例良性胸腔積液中，大量積液6例，中量胸腔積液11例，少量積液5例。

2.3 胸腔影像特征顯示

2.3.1 惡性胸腔積液胸膜及胸膜腔的CT征象 顯示為壁層胸膜增厚者35例，縱隔胸膜增厚者4例，環(huán)狀胸膜增厚者2例；胸膜腔顯示為受累面積廣泛，邊緣模糊，以結(jié)節(jié)樣、不規(guī)則增生為主要征象，受累部位以中上部為主。

2.3.2 良性胸腔積液胸膜及胸膜腔的CT征象 本組40例胸膜增厚病例中，原發(fā)病為良性的胸膜增厚2例，占4.76%。臟層胸膜增厚多顯示邊緣整齊，偶有線性粘連或鈣化，縱隔胸膜幾乎很少受累，胸膜增厚也以下部較為明顯。

2.3.3 胸腔積液時(shí)胸腔周圍器官移位征象 在原發(fā)病為惡性病例中，當(dāng)一側(cè)大量胸腔積液時(shí)，多表顯示患側(cè)肺組織受壓或肺不張，胸膜腔變化一般不顯著。而良性患者則多顯示為氣管、縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)胸腔受壓后縮小。

2.3.4 胸部外傷后胸腔積液患者胸膜、胸膜腔的CT征象 除顯示胸腔積液外，胸膜無增厚征象，健側(cè)胸腔被壓縮小征，肋骨和肺組織受損情況清晰顯示。結(jié)合臨床外傷病史不難確診。

3 討論

3.1 胸腔積液致胸膜增厚的病理基礎(chǔ) 胸腔積液又稱胸水，是特定疾病產(chǎn)生的特殊物質(zhì)，如腫瘤細(xì)胞刺激、胸水沉積物等導(dǎo)致胸膜纖維組織、肉芽組織增生、鈣化，在胸膜上的系列病理反映結(jié)果[1]。胸腔積液伴隨時(shí)間的推移常伴有不同程度的胸膜增厚，CT檢查可顯示為環(huán)狀、片狀或結(jié)節(jié)樣胸膜增厚等。胸腔積液因原發(fā)病因不同而胸水的性質(zhì)也將發(fā)生改變，如惡性腫瘤的胸水常為血性或乳糜性[2]，結(jié)核性胸水常為滲出性，外傷性胸水多為不凝血性。由于胸腔積液中各種沉墊物質(zhì)不同對胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改變[3]。

3.2 CT檢查發(fā)現(xiàn)胸膜增厚對惡性疾病診斷的理論基礎(chǔ) 增強(qiáng)CT檢查，對增厚的胸膜強(qiáng)化，更有利于發(fā)現(xiàn)胸膜增厚性質(zhì)的不同，可顯示出不同胸膜改變的CT征象，這是胸腔積液時(shí)胸膜增厚CT鑒別診斷的理論基礎(chǔ)和依據(jù)[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，縱隔胸膜增厚、環(huán)狀胸膜增厚的影像特征，其惡性特異性為100%，結(jié)節(jié)樣胸膜增厚，結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，大多為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，常發(fā)生于壁層胸膜，中下部多見，其惡性特異性為94%；縱隔胸膜增厚，其影像顯示，胸膜病變往往是累及整個(gè)胸膜腔，惡性特異性為90%[5]。本組縱隔胸膜增厚者4例，經(jīng)臨床證實(shí)2例為胸膜惡性間皮瘤，1例為食道癌，1例為惡性淋巴瘤胸膜腔轉(zhuǎn)移；環(huán)狀胸膜增厚者2例，經(jīng)臨床證實(shí)為肝癌胸膜腔轉(zhuǎn)移；本組病例中發(fā)現(xiàn)的環(huán)狀、結(jié)節(jié)樣、縱隔胸膜增厚的CT征象，其惡性特異性分別為100%，證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論。良性胸腔積液病例胸膜增厚發(fā)生率較低，本組2例，占4.76%。主要表現(xiàn)為臟層胸膜增厚、通常不影響壁層和縱隔胸膜。這是區(qū)別于良、惡性胸膜增厚的顯著特征，可能與原發(fā)性惡性腫瘤病程長，轉(zhuǎn)移侵犯臟器程度高有關(guān)，其病理機(jī)制尚有待進(jìn)一步探討。

3.3 胸腔積液CT檢查的價(jià)值

3.3.1 能對少量胸腔積液患者做出檢查診斷 當(dāng)積液量少于300 ml時(shí)，常規(guī)X線胸透或攝片檢查，往往僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍；而當(dāng)積液量更少或剛開始者，液體通常存留在肋膈角后方，胸透或胸片檢查一般難于發(fā)現(xiàn)可能被遺漏[6]；CT的分辨率高，對局限于胸壁后方內(nèi)少量帶狀低密度影同樣敏感，不會漏診[7]，特別是包裹性積液或肺內(nèi)腫塊時(shí)，CT檢查因分辨率高，顯示仍然清晰[8]，本組病例無一漏診。

3.3.2 對大量胸腔積液患者不致漏診 當(dāng)胸水大于500 ml或更多時(shí)，由于大量液體的存在，常規(guī)胸片往往使肺內(nèi)原發(fā)蓋病灶不能顯現(xiàn)，如肺內(nèi)腫瘤、肺不張等，CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)病灶，從而進(jìn)一步明確診斷，與常規(guī)X線胸透或攝片檢查比較優(yōu)勢在于，不易漏診[7]。

3.3.3 CT檢查發(fā)現(xiàn)壁層或臟層胸膜增厚對判斷惡性、良性疾病具有明顯價(jià)值 惡性胸腔積液胸膜顯示為壁層胸膜增厚[9]，本組42例胸膜增厚中壁層增厚34例，占80.95%；良性胸腔積液胸膜增厚2例，占4.76%，均為臟層胸膜增厚。

3.3.4 縱隔胸膜增厚、環(huán)狀胸膜增厚也是惡性病變的重要特征[9]。本組縱隔胸膜病例4例中，胸膜惡性間皮瘤2例，食道癌1例，惡性淋巴瘤胸腔轉(zhuǎn)移1例；環(huán)狀胸膜增厚者1例，為肝癌胸膜腔轉(zhuǎn)移。

3.3.5 胸腔縮小對診斷惡、良性疾病的臨床意義 胸腔縮小常見于惡性腫瘤，多見于間皮瘤或胸膜轉(zhuǎn)移癌，是腫瘤細(xì)胞刺激增生、肉芽組織生長、胸膜纖維化的結(jié)果[10]。本組30例，有不同程度胸腔縮小，占75%；其中一側(cè)胸腔縮小24例，是否原發(fā)胸膜病變或轉(zhuǎn)移胸膜病變需結(jié)合臨床分析判斷。良性胸腔積液刺激胸膜增厚較少發(fā)生，本組2例為結(jié)核性胸膜炎，增厚部位在胸膜腔下部[11]，是由結(jié)核菌體蛋白刺激胸膜的反應(yīng)，形成少量的線性粘連或者鈣化，胸膜增厚顯示均勻，邊緣光滑。良性胸膜增厚、胸膜腔縮小病例臨床上胸痛癥狀不明顯。而惡性胸腔縮小病例表現(xiàn)疼痛較劇烈。

3.3.6 CT檢查對胸腔穿刺、活檢具有準(zhǔn)確可靠的定位作用 臨床上對胸腔積液患者行胸腔穿刺，抽液可明顯減輕患者的臨床癥狀，能獲取檢驗(yàn)標(biāo)本做病理組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，是診斷胸腔積液惡、良性的可靠依據(jù)[12]。臨床上對少量積液、包裹性積液往往穿刺成功率不高，CT通過定位定點(diǎn)，對胸穿刺具有準(zhǔn)確可靠的指導(dǎo)作用，大大提高了穿刺成功率。本組62例中，經(jīng)過CT定位定點(diǎn)，均一次性穿刺抽取胸水成功。CT引導(dǎo)下胸膜活檢是診斷胸膜惡性間皮瘤、胸膜腔轉(zhuǎn)移癌的簡捷措施，本組8例，均一次性穿刺手術(shù)成功。同時(shí)CT對胸腔積液治療后的療效觀察也有一定的臨床意義[13]。

3.4 CT檢查對無胸膜增厚的胸腔積液的性質(zhì)無確定性 不論何種原發(fā)疾病的胸水，CT檢查胸水都顯示均勻的陰影，單從CT顯示胸水陰影無法判斷其胸水的性質(zhì)，必須結(jié)合其他臨床檢查確定其病因。

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（收稿日期：2012-12-11） （本文編輯：連勝利）