【摘要】 目的：總結(jié)本科在使用肝素鈉（Heparin sodium，HS）治療兒童過敏性紫癜（Anaphylactoid purpura，AP）的護(hù)理體會(huì)，探討護(hù)士如何有效地提高自己的技術(shù)水平。方法：收集本科自2011年1月1日-2012年11月30日以來(lái)發(fā)作AP的患兒11例，結(jié)合本科患者年紀(jì)小的特點(diǎn)，并對(duì)這些病例的護(hù)理措施加以分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果：HS治療AP安全性高且使用方便，除了一般的護(hù)理要素，掌握該藥物的護(hù)理要點(diǎn)有十分必要性。結(jié)論：為了使該藥物能更好地為患者服務(wù)，熟練掌握其藥物特性及操作技能勢(shì)在必行。

【關(guān)鍵詞】 肝素鈉； 過敏性紫癜； 護(hù)理； 患兒

過敏性紫癜，又稱亨-舒綜合征（Henoch-schonlein purpura，HSP），是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身中小血管炎綜合征，臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)、消化道及腎臟等多系統(tǒng)器官損害[1]。其面積大小不定，常見的有瘀點(diǎn)、瘀斑、紫斑；且多為驟然發(fā)生，數(shù)目較多，微微發(fā)癢，在壓力下顏色不退[2]。

該病發(fā)病季節(jié)性較顯著，好發(fā)于冬春季節(jié)，夏秋少見，與呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)相吻合。循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其與感染、藥物（如抗過敏藥物、驅(qū)蟲藥、抗微生物藥和解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕藥等）及食物過敏、冷刺激、植物花粉及疫苗接種等因素有關(guān)[3]。近年來(lái)由于環(huán)境惡化，飲食結(jié)構(gòu)改變等因素，該病有呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。本科自2011年加用HS治療兒童AP以來(lái)，在對(duì)該疾病的控制和預(yù)后上起到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科在2011年1月1日-2012年11月30日收治的AP患兒11例，其中男6例，女5例，年齡5～13歲，病程在7～14 d，診斷依據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中單純皮膚紫癜患兒6例，皮膚紫癜伴有腹痛者2例，伴有關(guān)節(jié)腫痛者2例，出現(xiàn)腎損害者有1例。

1.2 方法 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，除禁動(dòng)物蛋白飲食、給予維生素C予改善毛細(xì)血管通透性及脆性、鈣劑和西咪替丁等常規(guī)基礎(chǔ)治療外，還在上述基礎(chǔ)上加用HS，HS具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗過敏、抗自由基損傷和免疫調(diào)節(jié)的作用[4]，劑量為125 U（kg·次），皮下注射，連續(xù)使用5 d，第1天q8 h，

第2天q12 h，第3天起q d即可。有關(guān)節(jié)腫痛或腹痛者使用腎上腺皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松，有感染者加用抗感染藥，有寄生蟲者，酌情待消化道出血停止后驅(qū)蟲?；純航邮苤委熀竺?jī)芍軝z查尿常規(guī)一次，看有無(wú)紅細(xì)胞或尿蛋白異常，如有異常再作其他檢查。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：治療1周，皮膚紫癜完全消失，腹痛、嘔吐、關(guān)節(jié)腫痛消失，尿常規(guī)正常；（2）有效：治療1周，皮膚紫癜明顯減少，腹痛、嘔吐、關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)檢查好轉(zhuǎn)；（3）無(wú)效：治療1周，皮膚紫癜無(wú)消退或反復(fù)出現(xiàn)，腹痛、嘔吐、關(guān)節(jié)腫痛無(wú)改善，尿常規(guī)無(wú)改善[5]。

2 結(jié)果

臨床上AP的病程一般1～4周，多數(shù)預(yù)后良好，腎臟受累程度決定AP的病程和遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。自從在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量HS以來(lái)，從所收集的病例顯示，1個(gè)療程后，患兒在皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛和消化道等癥狀消失時(shí)間明顯短于常規(guī)治療兒童，腎損害癥狀也有不同程度的好轉(zhuǎn)。11例患兒僅有注射局部皮膚輕微瘀斑，無(wú)其他部位出血或皮膚壞死，一周后瘀斑自行消退，未見發(fā)熱，蕁麻疹和血小板減少等毒副作用的出現(xiàn)。隨訪3個(gè)月，腎臟損害出現(xiàn)1例。復(fù)發(fā)機(jī)率明顯降低，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)整理如下。

3 護(hù)理

AP是一種小兒常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，根據(jù)臨床類型、發(fā)病誘因、復(fù)發(fā)因素采取細(xì)心的觀察、精心的癥狀護(hù)理、適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)和心理護(hù)理等，不僅可以緩解臨床癥狀，減輕患兒的痛苦，而且能提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率[7]。

3.1 一般護(hù)理 為患兒營(yíng)造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境，保持病室空氣新鮮，清潔干燥，每日用紫外線燈照射一次，預(yù)防交叉感染。入院時(shí)向患兒家屬詳細(xì)介紹該疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕患者家人的心理負(fù)擔(dān)，贏得患兒家屬的信任，并在接下來(lái)的治療中積極配合。在進(jìn)行護(hù)理操作中，護(hù)士關(guān)心體貼患兒，使用簡(jiǎn)單易懂的言語(yǔ)積極與患兒溝通，動(dòng)作輕柔，多鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)患兒。另外，室內(nèi)擺放綠色植物，墻上張貼色彩鮮艷的卡通圖畫，也可幫助患兒減輕緊張恐懼的情緒。

3.2 飲食護(hù)理 護(hù)士監(jiān)督家屬嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生關(guān)于飲食方面的醫(yī)囑。發(fā)病初期AP機(jī)體處于致敏狀態(tài)，因此AP患兒急性期應(yīng)禁食容易誘發(fā)AP的動(dòng)物蛋白類食物，如雞蛋，牛奶和海鮮等；盡量不要使用烹飪過致敏食物的炊具；避免進(jìn)食油膩、辛辣等刺激性食物。應(yīng)酌情給予清淡、富含維生素、易消化的流質(zhì)飲食或軟食，少量多餐。維生素C具有保護(hù)血管和降低血管通透性作用，多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果如西紅柿和蘋果等有助于維生素C的吸收；維生素K可增加凝血因子的水平，有利于凝血和止血，確定無(wú)消化道出血的患兒可通過進(jìn)食菠菜等獲得。出現(xiàn)大量蛋白尿者給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，合并腎臟損害者給予低鹽飲食。

3.3 皮膚護(hù)理 保持病室床鋪舒適、干凈及平整；患兒皮膚清潔，囑咐其家屬協(xié)助患兒洗澡并更衣，應(yīng)盡量穿棉質(zhì)的寬松衣服。及時(shí)修剪指/趾甲，避免小孩抓撓使皮膚破損增加感染的可能性。每天檢查患兒皮膚完整性，記錄皮疹變化，重點(diǎn)觀察皮疹部位、顏色、形態(tài)、數(shù)量及是否消退或復(fù)發(fā)等。皮疹破損后應(yīng)用消毒液消毒，局部涂抹甘油可以保護(hù)皮膚。

3.4 臨床護(hù)理

3.4.1 關(guān)節(jié)腫痛的護(hù)理 對(duì)關(guān)節(jié)型紫癜患兒加強(qiáng)觀察疼痛及腫脹位置，尤以膝、踝關(guān)節(jié)為甚。協(xié)助患兒保持患肢功能位置，膝蓋下墊枕頭使關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，夜間將下肢墊高以減輕腫脹。遵照醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)關(guān)節(jié)疼痛效果甚好。

3.4.2 腹痛護(hù)理 多以陣發(fā)性劇烈性絞痛或鈍痛，以臍周或下腹部明顯，有壓痛，但無(wú)腹肌緊張。少有嘔吐。腹痛發(fā)生時(shí)，囑患兒臥床休息，并觀察有無(wú)腹絞痛、嘔吐及便血?；純焊雇磿r(shí)，禁止使用止痛藥和腹部熱敷，以避免掩蓋病情和腸出血。腹痛較重或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者給予少渣半流食，嘔吐嚴(yán)重者或消化道有明顯出血者應(yīng)禁食，經(jīng)靜脈提供營(yíng)養(yǎng)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)腹痛、便血也有較顯著的效果。

3.4.3 其他護(hù)理 對(duì)紫癜性腎炎患兒應(yīng)定期做晨尿檢查，觀察患兒小便的量、顏色，有浮腫癥狀者要記錄24 h尿量。囑患兒臥床休息，避免疲勞；由于紫癜型腎炎患兒激素治療時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)告知家長(zhǎng)激素的副作用，如由于水、鈉潴留可引起向心性肥胖、滿月臉等[8]。由于多數(shù)AP患兒發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染癥狀，故發(fā)病期間應(yīng)對(duì)患兒實(shí)行保護(hù)性隔離，避免接觸到誘發(fā)AP的因素。

3.5 藥物護(hù)理 護(hù)士向患兒家屬詳細(xì)了解患兒凝血功能指標(biāo)及有無(wú)出血傾向，注射前與患兒家屬做好溝通，用溫柔可親的言語(yǔ)耐心安撫患兒。由于HS皮下注射的部位特殊，注射不當(dāng)造成的不良反應(yīng)可直接影響患兒的治療效果。鑒于本科患者年紀(jì)小，腹部皮下脂肪層相對(duì)薄，本科注射點(diǎn)一般取上臂三角肌下緣，方法為常規(guī)消毒后，左手拇、食指繃緊并錯(cuò)開皮膚，右手持針與皮膚呈30°～40°進(jìn)針，針頭斜面向上，刺入深度一般為針梗的1/2。HS皮下注射引起的出血是臨床上最常見的不良反應(yīng)，適當(dāng)延長(zhǎng)按壓注射部位時(shí)間能有效降低皮下出血的發(fā)生，促進(jìn)藥液在局部充分吸收。故按壓時(shí)間極為重要，可以用去除棒的棉簽頭部或棉球按壓針眼處，以3 min為宜，有凝血功能障礙者的按壓時(shí)間則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至5～10 min。慎防移位，否則易引起紫癜、浸潤(rùn)或疼痛性紅斑。注射HS后應(yīng)密切觀察患兒上臂注射部位情況及病情變化，如出現(xiàn)皮下出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。輕度瘀斑/瘀點(diǎn)會(huì)自行消退，應(yīng)跟患兒詳細(xì)解釋以消除緊張情緒。如淤血面積較大，局部可給予冷敷或75%酒精濕敷，可以有效減輕局部疼痛和縮小皮下出血的面積。切忌注射后熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血，局部發(fā)生淤血[9]。另外，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用和有計(jì)劃的經(jīng)常更換注射點(diǎn)也可以更好地提高HS的使用效果。

4 討論

血流動(dòng)力學(xué)研究表明，AP患兒急性期存在高粘滯血癥，主要特征是血漿高粘滯狀態(tài)和紅細(xì)胞高度聚集，高粘滯血癥的存在使局部血流緩慢，紅細(xì)胞釋氧能力下降，造成組織缺血、缺氧，而免疫復(fù)合物更容易沉積，也有利于血小板、炎癥因子的粘附和聚集，從而加重了血管的免疫炎癥損傷[10]。而作為一種新型的高效抗凝劑，HS在臨床上被用于治療AP已有多年，它除了可減輕AP患兒血高凝狀態(tài)，并可通過多個(gè)環(huán)節(jié)減少補(bǔ)體激活，從而減輕炎癥和防止凝血亢進(jìn)，更避免了由免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體引起的組織損傷[11]。研究表明HS能改善皮膚、消化道及腎損害癥狀，認(rèn)為早期使用有利于改善微循環(huán)，減輕并發(fā)癥及減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。鑒于其安全、用量小、副作用少、吸收緩慢而均勻的特性，HS已經(jīng)越來(lái)越多地被用于臨床，尤其是AP患兒的治療中。但因注射不當(dāng)引起的皮下出血，嚴(yán)重者造成皮下血腫硬結(jié)，甚至皮膚壞死，而造成患兒緊張、恐懼情緒直接影響治療效果。

因此，本科若能結(jié)合臨床上使用HS治療AP患兒所遇到的問題，定期對(duì)在職護(hù)士進(jìn)行包括理論和技能上的培訓(xùn)，并定期考核加以嫻熟掌握、靈活應(yīng)用，定能更好的避免因?yàn)椴僮鞑划?dāng)所帶來(lái)的副作用，而更好地發(fā)揮HS在臨床上被用于治療AP患兒的利用價(jià)值。

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（收稿日期：2012-12-27） （本文編輯：連勝利）