【摘要】 目的：探討多根多處肋骨骨折合并急性肺挫傷的護理體會。方法：回顧分析15例多根多處肋骨骨折合并肺挫傷的護理資料。結果：全部患者治愈出院。結論：合適的體位、良好的營養(yǎng)支持、保持呼吸道通暢下吸氧、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等綜合治療是肺挫傷患者恢復的重要護理方法。良好的醫(yī)患溝通，樹立患者康復信心，是確保治療成功的關鍵切入點。

【關鍵詞】 多根多處肋骨骨折； 急性肺挫傷； 護理體會

多發(fā)性肋骨骨折合并急性肺挫傷多由車禍、爆炸、塌陷等直接暴力所致，暴力強烈廣泛可使受傷下方的肺產生挫傷甚至撕裂傷，肺間質或肺泡水腫，肺順應性下降，肺活量降低，通氣/灌流比例下降，PaO2明顯下降，相繼腦、心、肝、腎亦因缺氧而發(fā)生功能障礙。如治療不及時，可危及患者的生命。2011年1月-2012年12月筆者所在科共收治多根多處肋骨骨折伴急性肺挫傷患者15例，取得了滿意的護理效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2012年12月筆者所在科共收治多根多處肋骨骨折伴急性肺挫傷患者15例，其中男12例，女3例，年齡25～85歲，平均42歲。致傷原因：交通事故10例，高處墜落傷3例，砸擊傷2例。全組均有一側或兩側多根多處肋骨骨折伴肺挫傷，其中合并血氣胸10例，合并休克10例、脾破裂2例，腦挫傷4例，胸骨骨折2例，骨盆骨折、胸腰椎壓縮性骨折各2例，坐骨、恥骨骨折2例。均出現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺、血壓下降等癥狀。

1.2 治療方法 全組遵循一般胸外科治療原則，常規(guī)處理血氣胸。均采用呼吸末正壓機械通氣，PEEP設置為5～10 cm H20，呼吸機使用時間3～21 d，平均9 d。同時予抗休克、止血、抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、利尿、營養(yǎng)等對癥支持治療。

1.3 護理

1.3.1 常規(guī)護理

1.3.1.1 體位護理 血壓平穩(wěn)無禁忌的患者可采取半臥位；休克或昏迷者應取平臥頭偏向一側位，以防血塊、嘔吐物、分泌物等阻塞呼吸道引起窒息；嚴重的肺挫傷，禁忌取健側臥位，以防傷側血液流入健側支氣管引起窒息；予胸帶行胸廓外固定，以限制其呼吸時胸部震動，可明顯減輕疼痛。

1.3.1.2 病情觀察 嚴密觀察患者的意識、生命體征、氧飽和度、血氣變化、胸廓運動的幅度，防止縱隔擺動等。同時要密切觀察痰液的性質、顏色、量，及早發(fā)現(xiàn)有無肺部感染征象。準確記錄24 h出入量。

1.3.1.3 營養(yǎng)支持 15例患者入科后，均在24～48 h內留置胃管給予瑞素行腸內營養(yǎng)，8例患者用了脂肪乳氨基酸葡萄糖液行腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)護理：（1）保持胃管通暢、固定，防止脫出，營養(yǎng)液使用前先搖勻，每瓶輸注前后、因各種原因須停止輸入均需用30～50 ml 0.9% NS或溫開水沖洗管道；持續(xù)輸入期間或停止輸入期間均應每4小時沖洗導管一次[1]。禁止向胃管內注入有渣溶液。（2）營養(yǎng)液輸注時掌握好三度：速度、濃度、溫度。速度：第1天500 ml，第2天開始逐漸增加至1000～1500 ml；速度：開始20～30 ml/h，以后每

24小時增加20～30 ml/h，最大速度100～125 ml/h。溫度：37～

40 ℃[1]。（3）注意觀察患者有無腹瀉、腹脹等并發(fā)癥。每4～6小時應回抽，若回抽物>200 ml，應減量或停用4～8 h[1]。腸外營養(yǎng)護理：（1）嚴格無菌操作規(guī)程，控制營養(yǎng)液的輸注速度，先慢后快，用輸液泵控制滴數勻速輸入，可增加機體對營養(yǎng)物質的利用率，減少代謝并發(fā)癥[2]。（2）密切監(jiān)測血糖，保證能量的供應，避免低血糖的發(fā)生。盡量采取腸內營養(yǎng)，更符合人體代謝需求，避免靜脈輸注并發(fā)癥，利于疾病恢復。采取腸內營養(yǎng)者住院天數提前9 d。

1.3.2 機械通氣的護理

1.3.2.1 保持呼吸道通暢 （1）呼吸道濕化：保持進氣溫度在32～35 ℃之間，不超過40 ℃ [3]；停機拔管后遵醫(yī)囑行霧化吸入稀釋痰液，以促進排痰。（2）及時清除呼吸道分泌物：機械通氣期間，應注意勤滴藥、靜翻身、勤拍背、勤吸痰。15例患者中，筆者采用了開放式吸痰和封閉式吸痰兩種方法：①開放式吸痰：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，先吸氣導管內分泌物，再吸口鼻腔分泌物[4]，吸痰管一次性使用，為避免低氧血癥的發(fā)生，吸痰前給100%純氧1～2 min，一次吸痰時間不超過15 s每次連續(xù)吸痰一般不超過3次[3]。②封閉式吸痰：采用專用的封閉式吸痰管，在吸痰過程中使吸痰管、呼吸機、患者人工氣道處于一個完全封閉的狀態(tài)，使患者血氧飽和度及血流動力學保持相對穩(wěn)定，并且可以減少感染的機會，有效預防VAP的發(fā)生[5]。（3）吸痰時機的選擇：①床旁聽到痰鳴音；②患者咳嗽；③氣道壓力增加呼吸機報警；④氧分壓和氧飽和度突然下降。（4）防止誤吸：床頭抬高>30 °，及時清除呼吸機管道內冷凝水；留置胃管行腸內營養(yǎng)期間應做好腸內營養(yǎng)護理，防止營養(yǎng)液反流誤吸[6]。

1.3.2.2 正確的口腔護理 每天口腔擦洗+沖洗[7]，口腔護理時應保證氣囊充氣足夠，嚴防沖洗液下漏至氣管。同時須兩人操作，妥善固定氣管導管，防止導管移位或脫出。

1.3.2.3 定時更換呼吸機管道 通常每周更換一次，如管道有污染時及時更換。

1.3.2.4 撤機的護理 撤機前補充足夠的營養(yǎng)以增加呼吸肌力量；撤機后應鼓勵患者大口呼吸以鍛煉患者呼吸肌，4 h內禁飲水以防嗆咳[8]。

1.3.3 胸腔閉式引流的護理 伴血氣胸的患者，應迅速排除胸膜腔內積氣、積液，在抗休克的同時，協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術。（1）保持引流通暢，觀察有無水柱波動，正常的水柱上下波動4～6 cm[9]。一般情況下可擠壓引流管，切忌由遠向近端擠壓，以免引流管內液體逆流造成胸腔內感染。（2）觀察有無漏氣，氣體和血液引流情況。術后24 h內引流量不超過300～500 ml，如持續(xù)每小時引流量大于100 ml，應及時通知醫(yī)生進行處理。（3）每天定時更換水封瓶一次[10]。（4）手術后引流液明顯減少24 h內<50 ml，如查體及胸片證實肺已復張，無漏氣現(xiàn)象，患者無呼吸困難，可拔管。

1.3.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理 患者由于肋骨骨折胸廓浮動，胸部有明顯疼痛，且由于嚴重反常呼吸、低氧血癥等易產生煩躁情緒，出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象。且患者懼怕咳嗽，致有效咳嗽減少，痰液不能及時咳出，增大肺部感染的機會。為減輕患者痛苦，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對該類患者治療和愈后尤為重要。本組病例中12例患者給予了芬太尼注射液500 μg+咪達唑倫注射液50 mg+0.9% NS 30 ml以每小時5～6 ml微量泵泵入持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其余3例患者采用了肌肉注射安定或杜冷丁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.3.4.1 在用藥過程中，特別是持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜者應密切觀察呼吸、血壓、氧飽和度等的變化，同時應觀察其效果，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，患者可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、血氧飽和度降低等；過深時，可表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減少、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等[9]，應結合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調整治療方案和藥物劑量，避免發(fā)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜無效或不良后果。

1.3.4.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時做好基礎護理，預防肺部并發(fā)癥：持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應盡可能實行每日喚醒[9]。其目的有利于盡早進行計劃性脫機訓練，有利于早期撤機拔管，在機通氣治療中有重要臨床意義。本科采用的是所有對象均在次日07：00開始停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，能完成簡單指令視為喚醒。若患者安靜平穩(wěn)，在當日16：00以原方案半量給予鎮(zhèn)靜，1次/d，每次1～2小時，然后重新以原來劑量的一半開始給藥直至達到Ramsay分級3～4級的滿意深度。在患者清醒期間鼓勵其肢體運動，在患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應加強護理，酌情縮短翻身、拍背間隔時間。

1.3.5 控制并發(fā)癥 （1）預防肺部感染、肺不張：遵醫(yī)囑使用抗生素，加強拍背、吸痰、呼吸機管道的護理，意識清醒者鼓勵咳嗽、行吹氣球訓練。（2）急性心力衰竭：多根多處肋骨骨折導致肺泡大量液體滲出，肺循環(huán)壓力升高，年老體弱者易發(fā)生，早期固定胸壁，控制輸液速度，合理使用洋地黃等強心藥物極為重要。（3）發(fā)生心臟驟停者，宜開胸行胸內心臟按壓。（4）合并腰椎、坐骨等骨折者，遵骨科意見于良好的固定。（5）合并腦挫傷者，使用營養(yǎng)神經及脫水劑降低顱內壓。（6）合并休克者，及時處理原發(fā)病灶的同時，補充足夠血容量，合理使用血管活性藥物，如多巴胺等。多根多處骨折病情危重，合并癥多，需醫(yī)院多科協(xié)助處理。本組病例中的并發(fā)癥經及時會診、處理，均得到了良好的控制。

1.3.6 心理護理

1.3.6.1 建立有效的護患交流手段 患者使用人工呼吸機，語言溝通困難。護理人員應主動關心患者，應告訴患者不能說話是暫時的，可以采用非語言交流方式。如筆者所在科制作了“一指明”卡，上面的內容有：大便、疼痛、叫家屬、有痰等?？梢酝ㄟ^“一指明”卡上面內容及時了解到患者的需求，解決了患者無法用語言交流的困難。

1.3.6.2 患者因突發(fā)致傷，往往表現(xiàn)出情緒不穩(wěn)定，由于傷痛折磨及對愈后的擔憂，更加重了情緒低落和消極，要做好開導解釋工作，主動介紹成功病例，幫助消除不必要的顧慮，鼓勵患者保持良好的心理狀態(tài)，樹立信心，積極配合治療和護理。

2 結果

15例患者經過20～56 d的治療和護理，全部好轉出院。

3 體會

多根多處肋骨骨折合并急性肺挫傷患者病情危重，可產生胸壁浮動，造成反常呼吸，其合并血、氣胸的發(fā)生率高達75%[11]，如觀察搶救不及時，可因呼吸衰竭、失血性休克而死亡。筆者所在科采用呼吸機內固定、抗休克、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜加強營養(yǎng)等治療護理措施，加強心理護理干預，療效顯著。作為護理人員，應具有高度的責任心、敏銳的觀察能力、熟練的急救技能，及時發(fā)現(xiàn)病情，及時處理，以防病情惡化，使患者能盡早康復出院。

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（收稿日期：2013-02-04） （本文編輯：連勝利）