【摘要】 目的：觀察布地奈德和異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的臨床療效。方法：將68例毛細(xì)支氣管炎患兒隨機(jī)分為兩組，兩組均給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組35例給予布地奈德和異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)面罩霧化吸入。對(duì)照組33例給予慶大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松進(jìn)行超聲霧化吸入。療程均為5～7 d，2次/d，觀察兩組的療效。結(jié)果：觀察組總有效率為97.14%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：布地奈德和異丙托溴銨氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎療效明顯高于對(duì)照組，且縮短了療程，藥物全身不良反應(yīng)小，更簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 毛細(xì)支氣管炎； 氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入； 布地奈德； 異丙托溴銨； 超聲霧化吸入

毛細(xì)支氣管炎（毛支）是2歲以下嬰幼兒特有的下呼吸道感染性疾病，尤以1～6個(gè)月小嬰兒多發(fā)，以喘憋、呼吸急促、三凹征和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。發(fā)病高峰多在氣候寒冷的冬季。目前，尚無(wú)特異性治療藥物。筆者所在醫(yī)院試用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入布地奈德和異丙托溴銨治療毛細(xì)支氣管炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2012年10月在筆者所在醫(yī)院兒科住院的毛支患兒68例，診斷全部符合毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男37例，女31例。年齡2個(gè)月～2歲。入院時(shí)均有咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部哮鳴音。X線檢查有不同程度肺氣腫及肺紋理增粗等臨床征象，外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)大多在正常范圍內(nèi)，C-反應(yīng)蛋白不高。病程1～4 d，所有患兒均排除支原體感染所致者，支氣管肺發(fā)育不良、肺結(jié)核、氣道異物、藥物過(guò)敏者，且入院前未用過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素、茶堿及其他支氣管擴(kuò)張劑。其中口唇發(fā)紺、三凹征45例，合并心力衰竭5例。將所有患兒按隨機(jī)抽樣原則分為治療組35例和對(duì)照組33例。兩組患兒在年齡、性別、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用綜合治療：抗病毒，小嬰兒及病情較重者應(yīng)用抗生素，多索茶堿擴(kuò)張支氣管，氨溴索祛痰，全身應(yīng)用激素，必要時(shí)吸痰、吸氧、鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予布地奈德混懸液0.25～0.5 mg+異丙托溴銨溶液125～250 μg+生理鹽水3 ml，放入氣動(dòng)霧化吸入器中以壓力瓶氧流量6 L/min氧氣作動(dòng)力，將面罩罩住患兒口鼻作氧驅(qū)動(dòng)霧化。吸入時(shí)間20 min，2次/d、療程5～7 d。

對(duì)照組給予慶大霉素針2～4萬(wàn)U+α-糜蛋白酶2.5～5 mg+地塞米松2～4 mg+生理鹽水10～20 ml。放入超聲霧化器中進(jìn)行超聲霧化吸入10～20 min、2次/d，療程5～7d。

1.3 觀察指標(biāo) 仔細(xì)觀察并記錄兩組治療前后的癥狀和體征變化，包括咳嗽、喘憋、氣促、濕羅音及喘鳴音等。

1.4 療效判定 顯效：治療5～7 d咳嗽、喘憋、氣促消失，肺部喘鳴音及濕羅音消失；有效：治療5～7 d，咳嗽、喘憋減輕，氣促緩解及肺部羅音減少；無(wú)效：治療7 d癥狀、體征無(wú)變化或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組35例總有效率為97.14%，高于對(duì)照組的66.67%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。且治療組住院時(shí)間明顯縮短。

2.2 不良反應(yīng) 兩組患兒均未發(fā)現(xiàn)有與用藥明顯相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

毛細(xì)支氣管炎50%以上由呼吸道合胞病毒（RSV）引起[2]。重癥患兒因缺氧可致代謝性和（或）呼吸性酸中毒導(dǎo)致呼吸、心力衰竭，或出現(xiàn)消化道并發(fā)癥，甚者危及生命。RSV病毒主要導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增加，由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在RSV毛支的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[3]。大量的中性粒細(xì)胞聚集活化后通過(guò)釋放炎性介質(zhì)，如釋放氧自由基和蛋白水解酶來(lái)破壞上皮組織，引起支氣管擴(kuò)張，導(dǎo)致不可逆的肺損傷；破壞肺泡結(jié)構(gòu)，引起肺氣腫；還能破壞或分解表面活性蛋白，使表面活性物質(zhì)的密度降低，從而增加肺泡表面張力；促進(jìn)血漿的滲漏，同時(shí)促使氣道杯狀細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)黏液分泌過(guò)多造成下呼吸道阻塞[4]，使患兒出現(xiàn)喘憋和呼吸困難，引起缺氧。在住院的毛支患兒中有1/2以后可發(fā)生哮喘[2]，因此，有效控制哮喘對(duì)治療毛支意義重大[5]。

呼吸系統(tǒng)具有開(kāi)放性、吸收性，表面作用受體及血液豐富等生理特點(diǎn)，因此，吸入藥物直接作用于發(fā)生炎癥痙攣的氣道，可直接發(fā)揮其抗炎、解痙、平喘等作用。氧驅(qū)霧化吸入治療毛支，藥物以氣霧形式經(jīng)氣道直接達(dá)肺部病變部位，起效迅速，藥物用量小，大大減少不良反應(yīng)；以壓縮氧氣為動(dòng)力所產(chǎn)生霧粒直徑<5 μm，可使高濃度霧粒沉于下呼吸道，吸入肺部的濃度高，藥物在肺部分布較好；同時(shí)吸入氧氣可防止支氣管收縮引起的低氧血癥，可改善缺氧性肺血管收縮，有利于周?chē)M織特別是呼吸肌供氧[6]

布地奈德是新合成糖皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)構(gòu)，其對(duì)糖皮質(zhì)激素的親和力為可的松的200倍，局部應(yīng)用抗炎作用為可的松的1000倍，而地塞米松其抗炎作用則比可的松強(qiáng)25倍[7]，且起效慢。因此，布地奈德抗炎平喘作用尤其局部抗炎作用更強(qiáng)。吸入應(yīng)用較口服應(yīng)用全身性作用低，鹽皮質(zhì)激素作用較弱，且吸入在肺內(nèi)沉積率較高，停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)口咽吞入的藥物90%經(jīng)肝臟代謝，基本不表現(xiàn)全身作用，因此，不良反應(yīng)發(fā)生率極低[8]。布地奈德通過(guò)穿過(guò)細(xì)胞核膜作用在糖皮質(zhì)激素反應(yīng)因子（GRE）的轄區(qū)，影響基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生抗炎蛋白和抑制炎癥轉(zhuǎn)移過(guò)程，從而發(fā)揮強(qiáng)有力的局部抗炎作用[9]，它可抑制細(xì)胞因子與吞噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，尤其是肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，還可減少中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞向炎癥部位游走和聚集，還可抑制液肽和5-羥色銨引起的炎性反應(yīng)，可直接收縮血管，降低血管通透性和黏膜水腫[10]，減少腺體分泌，修復(fù)呼吸道，降低呼吸道阻力緩解喘息癥狀；還可抑制氣道高反應(yīng)性，預(yù)防哮喘發(fā)作，并增加β-受體激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用。

異丙托溴銨是阿托品的第四代衍生物，是一種強(qiáng)效高選擇性抗膽堿藥，為M-受體阻斷劑，能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)-乙酰膽堿與支氣管平滑肌M受體結(jié)合，從而松弛支氣管平滑肌，抑制腺體分泌[11]，具有高度選擇性，極低劑量對(duì)呼吸道即具作用；它和β2受體激動(dòng)劑產(chǎn)生疊加作用擴(kuò)張支氣管緩解喘息癥狀[12]；此外肥大細(xì)胞表面亦有M受體，抗膽堿藥可減少肥大細(xì)胞釋放炎性遞質(zhì)，有利于減輕呼吸道炎性反應(yīng)，并且口服不易吸收，不能通過(guò)血腦屏障，對(duì)心腦血管系統(tǒng)無(wú)影響。

而傳統(tǒng)霧化治療中的α-糜蛋白酶僅是一種水解蛋白酶，主要作用于酪氨酸和苯丙氨酸等芳香族氨基酸羥基形成的肽鏈、酰胺鏈和酯鏈，具有較強(qiáng)的抑制血液凝固和消炎作用，多用于外科創(chuàng)傷及術(shù)后，而在本病中和抗生素、地塞米松合用于治療毛支僅在于消炎和使呼吸道分泌物變稀，易于痰液排出，但無(wú)直接受體及支氣管擴(kuò)張作用，因此，平喘作用差，且水溶性很不穩(wěn)定易失活[13]。

因此，筆者聯(lián)合應(yīng)用布地奈德和異丙托溴銨并通過(guò)氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入的方法治療毛支，由于這兩種藥物不同藥理作用機(jī)制和作用部位聯(lián)合氧驅(qū)動(dòng)面罩給藥等種種優(yōu)點(diǎn)，有協(xié)同作用。避免了傳統(tǒng)方法藥物作用機(jī)制差、慢、且給藥途徑接觸面小，又因?yàn)榛純喝毖蹩摁[配合差，因此吸入藥量少等種種缺點(diǎn)。本研究中，觀察組治愈率、肺部癥狀體征緩解及住院天數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）?？傊躜?qū)動(dòng)霧化吸入布地奈德和異丙托溴銨在綜合治療基礎(chǔ)上治療毛支療效高，藥物用量少，吸入肺部濃度高，見(jiàn)效快，不良反應(yīng)少，方法簡(jiǎn)便易行，患兒易配合，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-15） （本文編輯：連勝利）