【摘要】 目的：探討中央性前置胎盤相同孕周急診剖宮產(chǎn)與計(jì)劃剖宮產(chǎn)的妊娠結(jié)局，以指導(dǎo)孕期保健，改良母嬰預(yù)后。方法：選擇本院2003年1月-2010年12月8年間共收治的中央性前置胎盤患者108例，分孕周<34周、34～35+6周及≥36周統(tǒng)計(jì)，比較相同孕周急診剖宮產(chǎn)及計(jì)劃剖宮產(chǎn)兩組的產(chǎn)后出血量率、輸血率、子宮切除率及新生兒窒息率情況。結(jié)果：相同孕周急診剖宮產(chǎn)與計(jì)劃剖宮產(chǎn)總的產(chǎn)后出血率比較（ 字2=3.234，P=0.072），輸血率比較（ 字2=6.547，P=0.011），子宮切除率比較（ 字2=5.340，P=0.021），新生兒窒息率比較（ 字2=10.586，P=0.001）。結(jié)論：相同孕周急診剖宮產(chǎn)與計(jì)劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率無相關(guān)性，但輸血率、子宮切除率及新生兒窒息率具有相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】 中央性前置胎盤； 產(chǎn)后出血； 子宮切除； 新生兒窒息

中央性前置胎盤能導(dǎo)致妊娠晚期出血，處理不及時(shí)，會(huì)直接影響母嬰的預(yù)后，甚至危及母兒的安全。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%[1]。2003年1月-2010年12月8年中筆者所在醫(yī)院共分娩31 019例，其中前置胎盤的產(chǎn)婦358例，占分娩總數(shù)的1.15%，中央性前置胎盤的產(chǎn)婦108例，占分娩總數(shù)的0.35%，占前置胎盤例數(shù)的30.17%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的一致，現(xiàn)將治療情況及轉(zhuǎn)歸總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月-2010年12月8年中筆者所在醫(yī)院收治的中央性前置胎盤的產(chǎn)婦108例，年齡20～39歲，平均30.54歲，初產(chǎn)婦50例，占46.3%，經(jīng)產(chǎn)婦58例，占53.7%。第一次妊娠21例，占19.44%，分娩方式全部為剖宮產(chǎn)分娩。其中1例為雙胎妊娠，其余病例均為單胎妊娠。無一例孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠28周后，B超提示胎盤附著于子宮下段，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口[2]或剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段完全覆蓋宮頸內(nèi)口。有6例術(shù)前B超診斷為部分性前置胎盤，術(shù)后確診為中央性前置胎盤。產(chǎn)后出血為產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血≥500 ml者[2]。新生兒窒息為分娩后1 min評(píng)分小于7分者。

1.3 方法 回顧分析2003年1月-2010年12月8年中筆者所在科收治的108例中央性前置胎盤患者，分急診剖宮產(chǎn)組及計(jì)劃剖宮產(chǎn)組兩組比較。每組均按<34周、34～35+6周、≥36周統(tǒng)計(jì)。急診入院即行剖宮產(chǎn)術(shù)或住院患者在安胎過程中大出血而行急診剖宮產(chǎn)術(shù)者為急診剖宮產(chǎn)組，入院后少量多次出血而計(jì)劃剖宮產(chǎn)或孕周36周后入院計(jì)劃剖宮產(chǎn)術(shù)者為計(jì)劃剖宮產(chǎn)組，比較兩組不同孕周剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率、輸血率、子宮切除率及新生兒窒息率的情況。

1.4 產(chǎn)后出血的統(tǒng)計(jì)方法 采用紗塊法、容積法及稱重法聯(lián)合統(tǒng)計(jì)。

1.5 輸血的指征 無論急診剖宮產(chǎn)及計(jì)劃剖宮產(chǎn)，術(shù)前預(yù)備紅細(xì)胞懸液，術(shù)中出血>1000 ml行輸血處理

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所得數(shù)據(jù)采用 字2檢驗(yàn)及Fisher’s 精確概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕周<34周11例，急診剖宮產(chǎn)8例，計(jì)劃剖宮產(chǎn)3例，34～35+6周36例，急診剖宮產(chǎn)12例，計(jì)劃剖宮產(chǎn)24例，≥

36周61例，其中急診剖宮產(chǎn)9例，計(jì)劃剖宮產(chǎn)52例。不同孕周的急診剖宮產(chǎn)總數(shù)為29例，計(jì)劃剖宮產(chǎn)總數(shù)為79例。三個(gè)時(shí)期的急診剖宮產(chǎn)率分別為72.7%、37.3%、26.1%

（ 字2=17.026，P<0.05）。

2.2 兩組不同孕周終止妊娠方式均為剖宮產(chǎn)，其產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除及新生兒窒息情況見表1，其中<34周者無一例子宮切除。急診剖宮產(chǎn)組與計(jì)劃剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血率比較（ 字2=3.234，P=0.072），輸血率比較（ 字2=6.547，P=0.011），子宮切除率比較（字2=5.340，P=0.021），新生兒窒息率比較（ 字2=10.586，P=0.001）。

3 討論

正常妊娠時(shí)胎盤附著在子宮體的底部、后壁、前壁或側(cè)壁；如妊娠28周后胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤邊緣達(dá)到或覆蓋子宮內(nèi)口，其位置低于先露部者稱為前置胎盤。臨床分為中央性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤。單胎妊娠前置胎盤的發(fā)生率為2.8‰，雙胎妊娠前置胎盤的發(fā)生率為3.9‰，其圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的3～4倍。而胎盤下緣完全覆蓋宮內(nèi)口者為完全性前置胎盤。目前認(rèn)為，前置胎盤是產(chǎn)前出血的第一位原因和圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因，而產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[3-4]。

中央性前置胎盤出血早、量多，是嚴(yán)重危及母兒安全的產(chǎn)科并發(fā)癥。如果處理不當(dāng)，可造成母嬰的不良預(yù)后。孕28周后診斷為前置胎盤的孕婦，按高危妊娠管理，囑其注意休息，避免重體力活動(dòng)，避免用腹壓，并保持大便通暢，如無產(chǎn)前出血，定期門診檢查，32周后每周產(chǎn)檢一次，出現(xiàn)產(chǎn)前出血者則收入院治療。孕34周前，考慮到新生兒的預(yù)后問題，盡量安胎至34周后，少行計(jì)劃剖宮產(chǎn)，24 h出血>500 ml或出現(xiàn)生命體征的改變則行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，如果產(chǎn)前出血經(jīng)治療減少、消失則至36周后終止妊娠，34周后如果陰道流血一次量≥200 ml，行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠[5]，與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致。本研究中34周以下急診剖宮產(chǎn)的8例，其中1例孕29周入院安胎，住院期間多次陰道流血，最多時(shí)2 h達(dá)450 ml，間斷輸血預(yù)防性抗炎治療，直至孕33周+3再次陰道流血，10 min出血量達(dá)500 ml而行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰結(jié)局良好。3例計(jì)劃剖宮產(chǎn)者，均為產(chǎn)前出血入院，但無產(chǎn)前大出血的剖宮產(chǎn)指征，均為個(gè)人因素要求終止妊娠，其中1例為雙胎妊娠。4例早產(chǎn)兒均圍產(chǎn)兒死亡。因此，在34周前盡量進(jìn)行安胎治療，急診剖宮產(chǎn)率相對(duì)較高，而妊娠后期隨著子宮敏感性增加，宮縮逐漸增多，孕婦容易出現(xiàn)產(chǎn)前少量多次出血，34周后新生兒的預(yù)后較為樂觀，越到后期，計(jì)劃手術(shù)增加，急診所占比率越少。

中央性前置胎盤術(shù)前要求血色素達(dá)到80 g/L并常規(guī)備血，請(qǐng)麻醉科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生會(huì)診，做好麻醉評(píng)估及新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備[6]。對(duì)于非第一次妊娠而孕期從無產(chǎn)前出血者、此次妊娠為疤瘢子宮者及胎盤位置位于前壁者均要高度懷疑胎盤植入的可能，有的B超可以明確診斷?，F(xiàn)階段MRI對(duì)胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率高，本院對(duì)于MRI診斷胎盤植入尚在不斷的經(jīng)驗(yàn)積累中。無論有無產(chǎn)前出血，前置胎盤的孕婦手術(shù)時(shí)需另行深靜脈穿刺，確保靜脈通道的暢通。子宮切口的選擇根據(jù)前置胎盤的附著部位而定，胎盤附著于子宮下段的前壁，可見對(duì)應(yīng)部位血管怒張，作子宮切口時(shí)應(yīng)盡可能避開，可選擇子宮體部或子宮下段作縱切口，也可作子宮下段橫切口，切開子宮下段肌壁，迅速進(jìn)行胎盤打洞后破膜，快速娩出胎兒[7]，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用縮宮素、益母草注射針、欣母沛加強(qiáng)宮縮，對(duì)于胎盤附著面的滲血，則予以2-0可吸收線進(jìn)行間斷“∞”字縫合，胎盤植入者，不影響出血，不硬性處理，子宮體部收縮欠佳，可予以B-Lynch縫合，對(duì)于出血洶涌，縫扎效果欠佳，危及患者生命者，可考慮行子宮切除術(shù)。從表2可見，<34周剖宮產(chǎn)者，無論急診剖宮產(chǎn)或計(jì)劃剖宮產(chǎn)，均無1例子宮切除，筆者認(rèn)為，這可能與妊娠周數(shù)小，子宮張力低，宮腔容量少，胎盤植入的泛圍及深度都較孕周大者為輕，所以加強(qiáng)宮縮等保守治療能有效止血，避免了子宮切除。孕期定期孕檢，可以對(duì)自已的病情充分地了解，減少了手術(shù)的恐懼心理，且術(shù)前可以詳細(xì)地了解胎盤的狀態(tài)，對(duì)手術(shù)充分地評(píng)估，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況能及時(shí)應(yīng)對(duì)處理，因此，雖然急診剖宮產(chǎn)與計(jì)劃剖宮產(chǎn)之間產(chǎn)后出血差異無顯著性，但產(chǎn)后大出血的發(fā)生率高，故兩者的輸血率有顯著差異，見表1。本院8年共子宮切除7例，其中急診切除5例，均為經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前大出血入院，孕期未能定期產(chǎn)檢，經(jīng)濟(jì)困難，寧愿接受子宮切除的事實(shí)而不愿嘗試其他的治療方法，加之急診剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)前的各項(xiàng)檢查、監(jiān)測(cè)及人員均不如計(jì)劃剖宮產(chǎn)組細(xì)密周全，因此，急診剖宮產(chǎn)組子宮切除率高。馬志紅等[8]認(rèn)為，中央性和部分性前置胎盤應(yīng)行全子宮切除術(shù)，避免漏掉胎盤附著的宮頸出血處。筆者認(rèn)為，只要切除胎盤附著處子宮出血的部位即可。子宮切除的目的是為了杜絕出血，中央性前置胎盤雖然胎盤完全覆蓋宮內(nèi)口，但宮頸內(nèi)口以下可能并無胎盤組織覆蓋，無活動(dòng)性出血，所以無須強(qiáng)求行子宮全切，本院7例行子宮切除術(shù)的患者，2例是子宮部分切除。急癥子宮切除術(shù)是搶救中央性前置胎盤患者危重出血和降低孕產(chǎn)婦病死率的重要措施，但子宮切除會(huì)給產(chǎn)婦帶來生理和心理上的許多問題，使產(chǎn)婦永久喪失生育能力[9]。孕婦均為生育年齡的女性，盡可能地保留子宮下段及子宮頸，可能感知每月的生理周期的變化，而且盆底結(jié)構(gòu)完整性更好些，可提高夫妻生活的質(zhì)量。

中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)，無論是否急診手術(shù)，筆者均請(qǐng)兒科醫(yī)生臺(tái)下協(xié)助新生兒的處理。計(jì)劃剖宮產(chǎn)的孕婦，若因產(chǎn)前出血入院，筆者常規(guī)予以地塞米松5 mg im，BIDx2天處胎肺成熟的處理，計(jì)劃終止妊娠時(shí)與兒科醫(yī)生及時(shí)溝通，充分了解病情，在心理上解除患者的思想顧慮，同時(shí)選派經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)生到場(chǎng)救治，術(shù)前作好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備，因此，計(jì)劃剖宮產(chǎn)組新生兒窒息情況要輕于急診剖宮產(chǎn)組（表1）。

中央性前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)前出血的第一位原因。因此，控制出血是中央性前置胎盤期待治療的重要目標(biāo)[10]。孕期定期孕檢，加強(qiáng)高危妊娠的管理，有產(chǎn)前出血情況及時(shí)收入院治療，并行相關(guān)的圍手術(shù)準(zhǔn)備，能降低輸血、子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，并降低新生兒窒息的發(fā)生，改善母嬰的預(yù)后。

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（收稿日期：2013-01-29） （本文編輯：連勝利）