【摘要】 目的：探討先天性馬蹄內(nèi)翻足（CCF）治療的新進展。方法：納入2009年11月-2011年2月本院治療的CCF患兒34例，其中，觀察組17例采用動態(tài)肌力平衡手術(shù)治療，對照組17例采用改良Ponseti方法治療。結(jié)果：全部患兒均隨訪2年以上。觀察組與對照組6月齡以下患兒治療優(yōu)良率分別為93.7%、94.4%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對于6個月～1歲的患兒，兩組治療優(yōu)良率分別為100%、75.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后無感染、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：改良Ponseti方法可作為6個月以內(nèi)CCF患兒的首選治療方法，6個月～1歲的患兒應(yīng)考慮使用肌平衡手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 先天性馬蹄內(nèi)翻足； 改良Ponseti法； 肌力平衡術(shù)

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot，CCF）是小兒骨科常見的一種先天性畸形，該病發(fā)病率約0.1%～0.3%，半數(shù)以上患兒為雙足發(fā)病，男多于女。CCF的治療一直以來都是矯形外科領(lǐng)域中一個具有挑戰(zhàn)性和爭議性的課題，Ponseti方法、肌力平衡術(shù)被認(rèn)為治療該病的最有效方法之一[1]，而隨著近年來臨床醫(yī)學(xué)研究對CCF認(rèn)識的進一步加深，在傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上，先天性馬蹄內(nèi)翻足治療也取得了新的進展，即改良ponseti方法、動態(tài)肌力平衡手術(shù)，且療效反饋理想。為進一步評價兩種新治療方式的臨床療效，筆者所在科針對不同方法治療CCF患兒的近遠(yuǎn)期療效進行了平均2年的隨訪觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年11月-2011年2月筆者所在科收治的首次就診1歲以內(nèi)CCF患兒34例50足，均存在踝與距下關(guān)節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收畸形，無先天性運動系統(tǒng)畸形及手術(shù)史。34例患兒中，觀察組17例24足采用動態(tài)肌力平衡手術(shù)治療，其中男10例，女7例，6個月齡以下患兒11例，6個月～1年患兒6例；對照組17例26足采用改良Ponseti方法治療，其中男11例，女6例，6個月齡以下患兒12例，6個月～1年患兒5例。兩組患兒年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肌力平衡術(shù) 觀察組患兒均采用肌力動態(tài)平衡手術(shù)治療，具體步驟為：跟后弧形切口暴露跟腱“Z”型延長，方法為：顯露跟腱，跟骨附麗區(qū)、肌腹處各切開腱鞘1.5 cm長，跟腱跟骨附麗切斷內(nèi)側(cè)1/2，近端切斷外側(cè)1/2，鈍性延長，板正踝關(guān)節(jié)至90°，保證肌腱重疊2～3 cm，未縫合跟腱，背屈達不到90°者可切斷跟骨結(jié)節(jié)前方起點的跖筋膜。第一楔骨部內(nèi)側(cè)稍靠足背作小切口，切斷脛前肌止點，小腿下1/3前正中距踝關(guān)節(jié)5 cm處作1.5 cm長縱型切口，分離出脛前肌將遠(yuǎn)端抽出；于第三跖骨部切口3 cm處鉆骨孔，經(jīng)皮下隧道將脛前肌遠(yuǎn)端固定于跖骨孔內(nèi)、足底部。術(shù)后石膏夾板固定，屈膝4周后解放膝關(guān)節(jié)，再固定2周后拆除石膏，拔回定脛前肌鋼絲，于護理人員指導(dǎo)下逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)活動和矯形鞋功能鍛煉。

1.2.2 改良Ponseti方法 對照組患兒采用改良Ponseti方法治療，治療步驟如下：（1）手法矯正：每周對患兒進行輕柔的手法矯形；（2）系列管型石膏固定：連續(xù)3次左右手法矯正后用長腿管型石膏固定患足于于旋后、外展、跖屈位，輕柔塑形，維持患足石膏固定每周更換1次，一般需5～10周石膏[2]。（3）經(jīng)皮跟腱延長術(shù)：全部病例于手法矯正、連續(xù)石膏矯形后，均行經(jīng)皮跟腱延長術(shù)以獲得足夠的跟腱長度，矯正后足的內(nèi)翻、跖屈畸形。靜脈全麻下，取患肢伸膝位，足盡量背伸使跟取兩個七號針頭分別垂直插在跟腱止點上方及腱腹交界處的跟腱中央[3-4]。以針頭固定部位為界限，從左右側(cè)方經(jīng)皮刺入橫切跟腱，切斷跟腱內(nèi)側(cè)半和外側(cè)半，將足用力背伸，使切斷的跟腱滑動延長，推頂跟骨使周圍軟組織放松，矯正馬蹄，無菌敷料包扎，保持足背屈15°，足外展、小腿外旋70°，屈膝90°，長腿石膏固定3周。（4）佩戴足外展矯形支具：石膏拆除后按規(guī)范要求佩戴Dennis-Brown外展支具，24 h佩戴3個月，此后2～4年僅在睡眠時佩戴。

1.3 隨訪結(jié)果評價 參照Dimeglio分類標(biāo)準(zhǔn)[5]進行療效評價：5分以下為優(yōu)，6～10分為良，11～15分為可，16～20分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患兒均隨訪2年以上。其中，觀察組與對照組6個月齡以下患兒治療優(yōu)良率分別為93.7%、94.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對于6個月～1歲的患兒，兩組治療優(yōu)良率分別為100%、75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。術(shù)后無感染、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足是較常見的小兒發(fā)育性畸形。根據(jù)幼兒期CCF軟組織柔軟、發(fā)育迅速、骨骼柔韌的生理特點，早期治療?？色@得正?；蚪咏５墓δ芑謴?fù)，配合應(yīng)用外展支具、矯形鞋等功能鍛煉，可使排列異常的跖跗骨能較快的在生長中逐步恢復(fù)到正常位置，矯正患足內(nèi)翻、內(nèi)收跖屈畸形[6]。

小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療方法可分為兩種，即保守治療和手術(shù)治療。目前，保守治療以Ponseti法為最佳療法。Ponseti方法是美國愛荷華大學(xué)醫(yī)學(xué)院Ponseti醫(yī)生上世紀(jì)90年代末報道的先天性馬蹄內(nèi)翻足早期保守治療方案[7]，包括早期手法矯正、矯形石膏固及經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)等步驟，經(jīng)臨床驗證具有微創(chuàng)、操作簡便、成功率高、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點，獲得了小兒矯形外科醫(yī)師的認(rèn)可，并迅速在全球范圍廣泛開展，成為早期保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的首選辦法。而近年來采用的改良Ponseti方法將傳統(tǒng)的皮下跟腱切斷術(shù)替換為經(jīng)皮跟腱延長術(shù)，在繼承經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)迅速矯正馬蹄畸形的優(yōu)點的同時，因手術(shù)中未完全橫斷跟腱，還能夠更好地保持跟腱的連續(xù)性和張力，對完全矯正馬蹄畸形更加有利[8-9]。本文研究也證實，改良Ponseti方法治療CCF有確切療效，對6個月齡以下患兒的治療優(yōu)良率高達94.4%，且術(shù)后無感染或復(fù)發(fā)癥狀發(fā)生。手術(shù)治療方面，國內(nèi)最早是由陸裕樸教授改進并創(chuàng)立了足踝部的肌力動態(tài)平衡手術(shù)，主要通過外移內(nèi)翻的脛前肌，加強外翻和背屈肌力來達到肌力的動態(tài)平衡。而目前國外采用的Turcor手術(shù)、Macay手術(shù)則主要是通過松解后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)軟骨組織達到矯形效果，并有報道發(fā)現(xiàn)以上兩種手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期效果不佳，患者術(shù)后往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位疼痛、腿部僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。本文資料觀察也提示，6個月齡以下患兒、6個月～1年患兒動態(tài)肌力平衡手術(shù)治療的優(yōu)良率分別達到93.7%、100%，而Ponseti治療法因受限于患兒骨骼發(fā)育等因素的影響，一般患兒超過6個月大之后，其綜合療效明顯降低，治療優(yōu)良率顯著低于肌力平衡術(shù)（P<0.05）。

綜上所述，改良Ponseti方法簡單，有效，可作為6個月內(nèi)嬰幼兒CCF的首選治療方法，但6個月以上兒童應(yīng)考慮使用肌力動態(tài)平衡手術(shù)治療。

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（收稿日期：2013-04-15） （本文編輯：連勝利）