【摘要】 目的：探討和評(píng)價(jià)Hemolok夾和絲線結(jié)扎法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)的臨床意義。方法：2007年1月-2012年6月本院共行腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)76例，行Hemolok夾法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)32例，同期行絲線結(jié)扎法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)44例。對(duì)比分析兩種方法在腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)的特點(diǎn)，觀察兩組患兒的手術(shù)效果、并發(fā)癥。結(jié)果：兩組在手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Hemolok夾和絲線結(jié)扎法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)，手術(shù)操作和臨床療效基本相同，但絲線結(jié)扎法住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，值得基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 Hemolok夾； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 小兒患者

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）現(xiàn)是治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膽囊三角（Calot三角）的解剖、膽囊動(dòng)脈及膽囊管結(jié)扎成功與否，是LC成功的關(guān)鍵[1]。理論上，使用Hemolok夾處理膽囊管或膽囊血管不易脫落，但臨床仍有關(guān)于術(shù)后脫落的報(bào)道[2]。為此筆者收集分析了2007年1月-2012年6月為76例小兒患者擇期行LC，術(shù)中分別使用Hemolok結(jié)扎夾（HLC組）和絲線（SLC組）結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈，進(jìn)行了對(duì)照比較，旨在根據(jù)患兒情況選擇更加簡便、安全、對(duì)機(jī)體干擾小的手術(shù)處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年6月本院行小兒膽囊切除術(shù)的76例患者，其中膽囊結(jié)石64例，膽囊息肉12例。32例患兒行Hemolok夾LC術(shù)（HLC組），其中男26例（81.2%），女6例（18.8%）；44例行絲線結(jié)扎法LC術(shù)（SLC組），男33例（75.0%），女11例（25.0%）。年齡4～15歲，平均9.2歲，病史2 h～4個(gè)月。所有手術(shù)操作均由筆者所在腹腔鏡小組進(jìn)行。兩組患兒年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患兒取平臥位，采用氣管插管全身麻醉后，臍下緣做10 mm弧形皮膚切口，用Veress針連接CO2制造氣腹，氣流速度小于2 L/min，氣腹壓小于10 mm Hg，置30°鏡直視下檢查腹腔，于劍突下偏左側(cè)穿刺1 cm主操作孔，右腋前線與鎖中線間適度遠(yuǎn)離肋弓穿刺5 mm輔助操作孔。少部分暴露不佳，解剖困難者在右腋中線再增加一輔助操作孔。入鏡后，左手持抓鉗牽引膽囊體，右手持電鉤于膽囊壺腹沿膽囊管縱軸切開膽囊管表面及Calot三角前后方漿膜并盡量向膽囊體延伸。換用彎鉗自前向后緊靠 膽囊壁鈍性分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，至此分兩種方法處理：（1）HLC組：在距膽囊壺腹約5 mm處上Hemolok夾1枚，距壺腹10 mm處再上鈦夾1枚；（2）SLC組取7-0干燥束線，自轉(zhuǎn)換器內(nèi)置入膽囊管下后側(cè)，彎鉗自上后方拉出線頭向左橫過絲線前方并自圈內(nèi)夾出，調(diào)整線結(jié)位置距膽總管5 mm，左手持尾線右手執(zhí)彎鉗弓背向肝面鉗住線頭中段雙手對(duì)抗打緊外科結(jié)，繼用彎鉗由近及遠(yuǎn)持線逆鐘向繞圈同法打好第2結(jié)。兩組患兒在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈鄰近膽囊管則一并結(jié)扎，否則分別游離結(jié)扎，血管遠(yuǎn)端電灼切斷。結(jié)扎膽囊管后，以抓鉗距結(jié)扎以遠(yuǎn)約10 mm處夾緊膽囊壺腹，靠近壺腹剪斷膽囊管及血管。電切膽囊系膜，臍下擴(kuò)孔取出膽囊，皮膚皮下一層縫合。分別記錄兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效 兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥 兩組的術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染發(fā)生率低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；無粘連性腸梗阻發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生2例Hemolok夾脫落導(dǎo)致膽汁漏。術(shù)后均未發(fā)生出血、副損傷、復(fù)發(fā)性膽囊炎等并發(fā)癥。見表2。

3 討論

小兒膽囊結(jié)石、膽囊息肉等患病率近年來有逐漸增高趨勢(shì)[3]，由于患兒病史描述不清楚、查體多不合作、病情發(fā)展快、體征不明顯、易早期發(fā)生穿孔等，導(dǎo)致臨床診斷困難，誤診率高，多誤以胃腸疾病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像技術(shù)的普及，明顯提高了膽囊疾病的發(fā)現(xiàn)率。膽囊切除是外科治療膽囊良性病變的常用術(shù)式，小兒腹腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）越來越受到外科醫(yī)師的青睞，已逐漸成為臨床診斷和治療膽囊病變的首選手術(shù)方式[4]。

正確解剖Calot三角和結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈是LC手術(shù)的關(guān)鍵。小兒由于Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對(duì)較成人少而輕，“三管關(guān)系”顯露較易，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒[5]，但小兒解剖變異仍然多，需引起重視。在處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管時(shí)臨床上常用鈦夾或Hemolok夾夾閉，但有研究報(bào)道應(yīng)用Hemolok夾或鈦夾仍存在一定問題：（1）滑脫或切割血管組織而致出血；（2）膽囊管因炎性反應(yīng)粗大而夾閉不全；（3）移位或脫落引起膽汁漏、腹腔感染、彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血[6]；（4）膽囊管或膽囊血管過短時(shí)，上夾困難，可能導(dǎo)致管腔撕裂，且對(duì)于基層患者而言Hemolok夾價(jià)格仍較為昂貴。筆者通過收集本院76例行LC患兒進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果提示應(yīng)用絲線結(jié)扎處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管的手術(shù)時(shí)間沒有明顯延長，主要得益于多數(shù)小兒患者病程較短，Calot三角粘連較輕，分離相對(duì)成人患者容易，而且對(duì)于接受過正規(guī)微創(chuàng)外科訓(xùn)的醫(yī)師，腔內(nèi)結(jié)扎、縫合為操作的基本功，并不影響手術(shù)進(jìn)度[7]。本研究中SLC組44例患兒順利進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中無出血，無腹腔臟器損傷，術(shù)后無腹腔出血、腹膜炎等并發(fā)癥。實(shí)際上在STC組原先有4例患兒筆者原計(jì)劃行Hemolok結(jié)扎膽囊管，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管和膽囊管關(guān)系密切，1例膽囊管過短，且膽囊管后側(cè)匯入，2例膽囊管與膽總管并行，1例膽總管在膽囊三角與壺腹部粘連，為避免損傷膽總管，筆者按文獻(xiàn)方法[8]分離周圍組織后，改用了絲線結(jié)扎，手術(shù)效果良好。此外，膽囊解剖相對(duì)簡單，腹腔操作空間充足，造成周圍臟器副損傷的可能性亦小，對(duì)于初學(xué)者而言不失為較佳的啟蒙手術(shù)，多進(jìn)行雙手配合的手術(shù)操作，可為復(fù)雜微創(chuàng)手術(shù)奠定基礎(chǔ)[9]。

在本研究中，兩組患兒術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)生腹腔感染、切口感染均無顯著區(qū)別。SLC組住院手術(shù)耗材費(fèi)用明顯低于HLC組（P<0.01），術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。而HLC組2例因Hemolok夾脫落導(dǎo)致膽汁漏，再次行開腹手術(shù)結(jié)扎、縫合，其發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道相同[10]。分析結(jié)果，筆者認(rèn)為，絲線結(jié)扎在LC術(shù)中，經(jīng)濟(jì)簡便，性質(zhì)穩(wěn)定，無異物殘留，安全可靠，而且絲線結(jié)扎不受膽囊管粗細(xì)、水腫的限制，既可明顯降低住院手術(shù)耗材費(fèi)用，又可減少生物夾滑脫或應(yīng)用不當(dāng)而引起的并發(fā)癥，尤其對(duì)于膽囊管粗大、炎癥嚴(yán)重者更適合使用，值得在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003：133-135.

[2]李和坤，鐘復(fù)光，楊蘇錦，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾與可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志，2000，15（9）：544-546.

[3]蔡正林.小兒膽石癥的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志，2003，15（2）：127-129.

[4]劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀 156 820例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告[J].中華普通外科雜志，2001，16（9）：562-564.

[5]李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：842-847.

[6]杜立學(xué).腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝膽管嚴(yán)重?fù)p傷12例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：81-82.

[7]劉俊國，陳玉琢，孟祥朝，等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療小兒闌尾炎臨床效果的meta分析[J].臨床兒科雜志，2009，27（11）：1088-1089.

[8]蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（20）：1425-1427.

[9] Sandeman M，Bennett，AV，Dilley，et a1.Ultrasound-uided transversus abdominis plane blocks for laparoscopic appendicectomy in children：a prospective randomized trial[J].Br J Anaesth，2011，106（1）：882-886.

[10]陳新國.小兒腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥[J].中華小兒外科雜志，2004，25（4）：364-365.

（收稿日期：2013-01-05） （本文編輯：連勝利）