【摘要】 目的:探討和評(píng)價(jià)Hemolok夾和絲線結(jié)扎法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)的臨床意義。方法:2007年1月-2012年6月本院共行腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)76例,行Hemolok夾法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)32例,同期行絲線結(jié)扎法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)44例。對(duì)比分析兩種方法在腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù)的特點(diǎn),觀察兩組患兒的手術(shù)效果、并發(fā)癥。結(jié)果:兩組在手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:Hemolok夾和絲線結(jié)扎法腹腔鏡小兒膽囊切除術(shù),手術(shù)操作和臨床療效基本相同,但絲線結(jié)扎法住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低,值得基層醫(yī)院推廣。
【關(guān)鍵詞】 Hemolok夾; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 小兒患者
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)現(xiàn)是治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膽囊三角(Calot三角)的解剖、膽囊動(dòng)脈及膽囊管結(jié)扎成功與否,是LC成功的關(guān)鍵[1]。理論上,使用Hemolok夾處理膽囊管或膽囊血管不易脫落,但臨床仍有關(guān)于術(shù)后脫落的報(bào)道[2]。為此筆者收集分析了2007年1月-2012年6月為76例小兒患者擇期行LC,術(shù)中分別使用Hemolok結(jié)扎夾(HLC組)和絲線(SLC組)結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈,進(jìn)行了對(duì)照比較,旨在根據(jù)患兒情況選擇更加簡便、安全、對(duì)機(jī)體干擾小的手術(shù)處理方法,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年6月本院行小兒膽囊切除術(shù)的76例患者,其中膽囊結(jié)石64例,膽囊息肉12例。32例患兒行Hemolok夾LC術(shù)(HLC組),其中男26例(81.2%),女6例(18.8%);44例行絲線結(jié)扎法LC術(shù)(SLC組),男33例(75.0%),女11例(25.0%)。年齡4~15歲,平均9.2歲,病史2 h~4個(gè)月。所有手術(shù)操作均由筆者所在腹腔鏡小組進(jìn)行。兩組患兒年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 患兒取平臥位,采用氣管插管全身麻醉后,臍下緣做10 mm弧形皮膚切口,用Veress針連接CO2制造氣腹,氣流速度小于2 L/min,氣腹壓小于10 mm Hg,置30°鏡直視下檢查腹腔,于劍突下偏左側(cè)穿刺1 cm主操作孔,右腋前線與鎖中線間適度遠(yuǎn)離肋弓穿刺5 mm輔助操作孔。少部分暴露不佳,解剖困難者在右腋中線再增加一輔助操作孔。入鏡后,左手持抓鉗牽引膽囊體,右手持電鉤于膽囊壺腹沿膽囊管縱軸切開膽囊管表面及Calot三角前后方漿膜并盡量向膽囊體延伸。換用彎鉗自前向后緊靠 膽囊壁鈍性分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈,至此分兩種方法處理:(1)HLC組:在距膽囊壺腹約5 mm處上Hemolok夾1枚,距壺腹10 mm處再上鈦夾1枚;(2)SLC組取7-0干燥束線,自轉(zhuǎn)換器內(nèi)置入膽囊管下后側(cè),彎鉗自上后方拉出線頭向左橫過絲線前方并自圈內(nèi)夾出,調(diào)整線結(jié)位置距膽總管5 mm,左手持尾線右手執(zhí)彎鉗弓背向肝面鉗住線頭中段雙手對(duì)抗打緊外科結(jié),繼用彎鉗由近及遠(yuǎn)持線逆鐘向繞圈同法打好第2結(jié)。兩組患兒在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈鄰近膽囊管則一并結(jié)扎,否則分別游離結(jié)扎,血管遠(yuǎn)端電灼切斷。結(jié)扎膽囊管后,以抓鉗距結(jié)扎以遠(yuǎn)約10 mm處夾緊膽囊壺腹,靠近壺腹剪斷膽囊管及血管。電切膽囊系膜,臍下擴(kuò)孔取出膽囊,皮膚皮下一層縫合。分別記錄兩組手術(shù)時(shí)間,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間,住院費(fèi)用,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組手術(shù)療效 兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表1。
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥 兩組的術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染發(fā)生率低,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無粘連性腸梗阻發(fā)生;對(duì)照組發(fā)生2例Hemolok夾脫落導(dǎo)致膽汁漏。術(shù)后均未發(fā)生出血、副損傷、復(fù)發(fā)性膽囊炎等并發(fā)癥。見表2。
3 討論
小兒膽囊結(jié)石、膽囊息肉等患病率近年來有逐漸增高趨勢(shì)[3],由于患兒病史描述不清楚、查體多不合作、病情發(fā)展快、體征不明顯、易早期發(fā)生穿孔等,導(dǎo)致臨床診斷困難,誤診率高,多誤以胃腸疾病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像技術(shù)的普及,明顯提高了膽囊疾病的發(fā)現(xiàn)率。膽囊切除是外科治療膽囊良性病變的常用術(shù)式,小兒腹腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展,使腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)越來越受到外科醫(yī)師的青睞,已逐漸成為臨床診斷和治療膽囊病變的首選手術(shù)方式[4]。
正確解剖Calot三角和結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈是LC手術(shù)的關(guān)鍵。小兒由于Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對(duì)較成人少而輕,“三管關(guān)系”顯露較易,行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷,成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒[5],但小兒解剖變異仍然多,需引起重視。在處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管時(shí)臨床上常用鈦夾或Hemolok夾夾閉,但有研究報(bào)道應(yīng)用Hemolok夾或鈦夾仍存在一定問題:(1)滑脫或切割血管組織而致出血;(2)膽囊管因炎性反應(yīng)粗大而夾閉不全;(3)移位或脫落引起膽汁漏、腹腔感染、彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血[6];(4)膽囊管或膽囊血管過短時(shí),上夾困難,可能導(dǎo)致管腔撕裂,且對(duì)于基層患者而言Hemolok夾價(jià)格仍較為昂貴。筆者通過收集本院76例行LC患兒進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果提示應(yīng)用絲線結(jié)扎處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管的手術(shù)時(shí)間沒有明顯延長,主要得益于多數(shù)小兒患者病程較短,Calot三角粘連較輕,分離相對(duì)成人患者容易,而且對(duì)于接受過正規(guī)微創(chuàng)外科訓(xùn)的醫(yī)師,腔內(nèi)結(jié)扎、縫合為操作的基本功,并不影響手術(shù)進(jìn)度[7]。本研究中SLC組44例患兒順利進(jìn)行手術(shù),手術(shù)中無出血,無腹腔臟器損傷,術(shù)后無腹腔出血、腹膜炎等并發(fā)癥。實(shí)際上在STC組原先有4例患兒筆者原計(jì)劃行Hemolok結(jié)扎膽囊管,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管和膽囊管關(guān)系密切,1例膽囊管過短,且膽囊管后側(cè)匯入,2例膽囊管與膽總管并行,1例膽總管在膽囊三角與壺腹部粘連,為避免損傷膽總管,筆者按文獻(xiàn)方法[8]分離周圍組織后,改用了絲線結(jié)扎,手術(shù)效果良好。此外,膽囊解剖相對(duì)簡單,腹腔操作空間充足,造成周圍臟器副損傷的可能性亦小,對(duì)于初學(xué)者而言不失為較佳的啟蒙手術(shù),多進(jìn)行雙手配合的手術(shù)操作,可為復(fù)雜微創(chuàng)手術(shù)奠定基礎(chǔ)[9]。
在本研究中,兩組患兒術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)生腹腔感染、切口感染均無顯著區(qū)別。SLC組住院手術(shù)耗材費(fèi)用明顯低于HLC組(P<0.01),術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。而HLC組2例因Hemolok夾脫落導(dǎo)致膽汁漏,再次行開腹手術(shù)結(jié)扎、縫合,其發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道相同[10]。分析結(jié)果,筆者認(rèn)為,絲線結(jié)扎在LC術(shù)中,經(jīng)濟(jì)簡便,性質(zhì)穩(wěn)定,無異物殘留,安全可靠,而且絲線結(jié)扎不受膽囊管粗細(xì)、水腫的限制,既可明顯降低住院手術(shù)耗材費(fèi)用,又可減少生物夾滑脫或應(yīng)用不當(dāng)而引起的并發(fā)癥,尤其對(duì)于膽囊管粗大、炎癥嚴(yán)重者更適合使用,值得在基層醫(yī)院推廣。
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(收稿日期:2013-01-05) (本文編輯:連勝利)