【摘 要】本文綜述了近年來(lái)胃癌分型的研究進(jìn)展，期望能有指導(dǎo)臨床及有助于判斷預(yù)后的分子分型出現(xiàn)，使疾病治療模式轉(zhuǎn)向個(gè)體化治療。

【關(guān)鍵詞】胃癌；分型；進(jìn)展

胃癌是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，為全世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的癌癥之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌癥研究中心2002年的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)胃癌發(fā)病率僅次于日本，位于全球第2位。2007年中國(guó)腫瘤登記提示：我國(guó)胃癌的發(fā)病居第二位，僅次于肺癌，死亡據(jù)第三位，僅次于肺癌、肝癌。胃癌在演進(jìn)過(guò)程中隨著附加的基因突變會(huì)產(chǎn)生不同的亞克隆，使其不斷異質(zhì)化導(dǎo)致其侵襲和轉(zhuǎn)移能力不斷加強(qiáng)，而這是胃癌治療困難和致死的主要原因。國(guó)內(nèi)外學(xué)者都在尋求能指導(dǎo)臨床方案選擇及判斷預(yù)后的胃癌分型，傳統(tǒng)的癌癥診斷對(duì)病理學(xué)依賴性較大，有時(shí)會(huì)因?yàn)槟[瘤的不典型或臨床信息的不完整而造成診斷困難。應(yīng)用基因分析技術(shù)所產(chǎn)生的信息，特別是應(yīng)用高通量芯片技術(shù)所產(chǎn)生的信息可以為胃癌分型提供更多的參考，因此對(duì)目前胃癌相關(guān)的分型予以綜述。

1 胃癌的傳統(tǒng)分型

胃癌病理分型是以組織形態(tài)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞生物學(xué)特性為基礎(chǔ)，不同類型的胃癌，其形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為各異，流行病學(xué)和分子機(jī)制亦不同，以致現(xiàn)有的胃癌分型系統(tǒng)眾多。目前，常用的是WHO型、Lauren分型，大體分型主要使用Borrmann分型。

1.1 WHO胃癌包括以下常見(jiàn)組織學(xué)類型

乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、未分化癌。此外，胃內(nèi)還可以發(fā)生類癌。WHO分型將Lauren分型的腸型、彌漫型納入腺癌之下。其管狀腺癌還可進(jìn)一步分成高分化、中分化與低分化腺癌。少見(jiàn)類型或特殊類型胃癌有：實(shí)體型變異、肉瘤樣變異等。

1.2 1923年德國(guó)病理學(xué)家Borrmann提出的一種胃癌大體形態(tài)分型方法，此分型主要根據(jù)癌瘤在黏膜面的形態(tài)特征和在胃壁內(nèi)的浸潤(rùn)方式進(jìn)行分類，將胃癌分為4型：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型），II型（潰瘍局限型），III型（浸潤(rùn)潰瘍型），是最常見(jiàn)的類型，約占50%。Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型），由于癌細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)及纖維組織增生，胃壁呈廣泛增厚變硬，稱“革囊胃”。Borrmann分型是胃癌經(jīng)典的分型方法，既能反映胃癌的生物學(xué)行為，又簡(jiǎn)潔實(shí)用，國(guó)際上廣泛采用。

1.3 Lauren分型將胃癌分成兩大主要類型，即腸型與彌漫型，當(dāng)腫瘤內(nèi)兩種類型成分相當(dāng)時(shí)就稱為混合型。胃癌發(fā)生是一個(gè)多步驟的過(guò)程，彌漫型和腸型在腫瘤發(fā)生各個(gè)階段會(huì)產(chǎn)生多種基因及表觀遺傳學(xué)方面的變異。常見(jiàn)的包括抑癌基因的點(diǎn)突變和雜合性丟失，常見(jiàn)的表觀遺傳學(xué)異常包括CPG島的甲基化引起的腫瘤抑制基因沉默和腫瘤促進(jìn)基因轉(zhuǎn)錄水平的增高。

2 胃癌分型與分子病理學(xué)

胃癌分型研究的意義在于探索其是否對(duì)判斷預(yù)后有價(jià)值或者對(duì)于今后的治療有指導(dǎo)意義。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)張樹(shù)華采用組織病理與組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)技術(shù)相結(jié)合的方法，兼顧宿主的免疫防御反應(yīng)，把胃癌分為兩型：限制生長(zhǎng)型和促進(jìn)生長(zhǎng)型。限制生長(zhǎng)型預(yù)后較促進(jìn)生長(zhǎng)型好。

根據(jù)黏蛋白標(biāo)記的差異，胃癌組織被分為4型：1）胃型：胃型黏蛋白標(biāo)記的胃癌細(xì)胞>10%；2）胃腸型：胃型黏蛋白標(biāo)記的胃癌細(xì)胞> 10%且腸型黏蛋白標(biāo)記的胃癌細(xì)胞>10%；3）腸型：腸型黏蛋白標(biāo)記的胃癌細(xì)胞>10%；4）未分類：胃腸黏蛋白標(biāo)記的細(xì)胃癌細(xì)胞<10%。這種通過(guò)黏蛋白標(biāo)記進(jìn)行的胃癌分型，可以結(jié)合Lauren分型，對(duì)胃癌的發(fā)生發(fā)展以及生物學(xué)行為進(jìn)行進(jìn)一步的分析和評(píng)價(jià)。

Solcia等對(duì)對(duì)294例平均隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)150個(gè)月的胃癌進(jìn)行研究顯示，如果將胃癌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)、細(xì)胞異型性程度、p53基因突變、18q雜合性缺失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性以及有無(wú)脈管神經(jīng)浸潤(rùn)等因素與預(yù)后綜合分析，可以將胃癌惡性程度分成三級(jí)。胃癌I級(jí)（預(yù)后良好型）包括：大量腫瘤內(nèi)/旁淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)型、高分化管狀腺癌、黏液結(jié)節(jié)型和促纖維結(jié)締組織增生性彌漫型胃癌，I級(jí)胃癌約占全部胃癌病例的37%。胃癌III級(jí)（預(yù)后不良型）包括：高度異型性胃癌、浸潤(rùn)型黏液腺癌、腫瘤細(xì)胞異型性中等但具有p53基因的第7或第8外顯子突變、伴有血管淋巴管浸潤(rùn)以及神經(jīng)浸潤(rùn)者，III級(jí)胃癌占全部胃癌病例的19%。其他胃癌則歸屬于預(yù)后中等的胃癌Ⅱ級(jí)，占全部胃癌的44%。這一關(guān)于胃癌惡性程度評(píng)價(jià)體系雖然是不依賴于臨床分期的胃癌預(yù)后判斷新標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際操作中涉及到微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的分子遺傳學(xué)檢測(cè)、p53基因突變檢測(cè)以及EB病毒原位雜交檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)技術(shù)，在臨床普及以及操作流程標(biāo)準(zhǔn)化控制等方面均有待統(tǒng)一。

3 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性與胃癌分型

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性[MSI]是胃癌發(fā)生過(guò)程中的一個(gè)常見(jiàn)事件，反應(yīng)了腫瘤潛在DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷，常常由Hmlh1啟動(dòng)子區(qū)甲基化引起，胃癌合并MSI者其臨床病理因素特別，預(yù)后相對(duì)良好，胃腸道腫瘤中MSI的測(cè)定是最先被廣泛利用的預(yù)后分子檢測(cè)之一。MSI的檢測(cè)常采用熒光定量多重PCR進(jìn)行，費(fèi)用相對(duì)低，適用性廣。以往的很多觀察表明，胃癌中MSI的存在不僅僅是與已知的與組織病理特征強(qiáng)關(guān)聯(lián)的分子分型標(biāo)志，同時(shí)MSI能能區(qū)分預(yù)后良好好亞組。因此Simpson等建議將MSI作為一個(gè)有效的分子分型工具。葡萄牙的一項(xiàng)研究表明，胃癌患者并低度MSI五年生產(chǎn)率為30%相比，而高度MSI者則為70%。韓國(guó)的一項(xiàng)大型研究也表明在胃癌分期為II、III期的患者M(jìn)SI與預(yù)后良好有關(guān)。

4 胃癌的分子分型

以分子特征為基礎(chǔ)的新型分類體系即分子分型。高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多態(tài)性分析、DNA甲基化分析和基因拷貝數(shù)分析.也可以是RNA水平的基因表達(dá)譜分析、微小RNA表達(dá)譜分析和蛋白表達(dá)水平的蛋白芯片分析等。

腫瘤分子分型的基礎(chǔ)：目前可以在DNA、RNA和蛋白質(zhì)水平上進(jìn)行腫瘤分子分型的研究。在DNA水平，可以依據(jù)基因突變、基因組的細(xì)胞遺傳學(xué)改變或甲基化差異進(jìn)行分型。根據(jù)基因表達(dá)譜（RNA水平）的差異實(shí)施分型，是目前分子分型的研究主體，以表達(dá)譜芯片為基礎(chǔ)的分子分型研究數(shù)據(jù)處理分二類：一是，unsupervised analysis；二是，supervised analysis。在蛋白質(zhì)水平，可以根據(jù)蛋白質(zhì)表達(dá)譜的差異，亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白組成的不同或蛋白質(zhì)翻譯后修飾的改變來(lái)進(jìn)行分型。

分子分型的研究方法主要有：基因表達(dá)譜芯片技術(shù)：它可以同時(shí)觀察成千上萬(wàn)個(gè)基因在不同個(gè)體、不同組織、不同發(fā)育階段的表達(dá)狀況。它的原理是在已建立的cDNA或寡核苷酸組成的芯片或微陳列上，用不同顏色熒光標(biāo)記的cDNA制備的探針與之雜交，掃描及計(jì)算機(jī)處理所得的信號(hào)就代表了樣品中基因的轉(zhuǎn)錄表達(dá)情況。基因芯片技術(shù)在腫瘤的分子分型、基因功能、信號(hào)通路及代謝與調(diào)控途徑研究等方面有顯著的優(yōu)勢(shì)；比較基因組雜交（CGH）技術(shù)：是在染色體熒光原位雜交基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的分子細(xì)胞遺傳學(xué)研究技術(shù)。它主要是用不同的熒光體系來(lái)標(biāo)記腫瘤組織DNA和正常對(duì)照DNA，與正常中期分裂象染色體進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性抑制雜交，熒光信號(hào)攝取及軟件分析所得的比值可判斷染色體區(qū)段的擴(kuò)增、缺失還是正常。它僅需少量腫瘤組織DNA即可在整個(gè)基因組水平研究不同基因組間DNA拷貝數(shù)差異，并將這些異常定位在染色體上。CGH與微芯片技術(shù)結(jié)合的芯片CGH，以cDNA作為雜交靶，可使得基因組水平遺傳物質(zhì)異常的分辨率達(dá)到幾十個(gè)kb，并可對(duì)關(guān)鍵基因改變進(jìn)行精細(xì)定位；蛋白芯片技術(shù)：基因突變和基因表達(dá)差異不一定導(dǎo)致相應(yīng)的蛋白表達(dá)，而且蛋白質(zhì)還存在磷酸化，乙?；葟?fù)雜的翻譯后修飾過(guò)程，這些改變?cè)谵D(zhuǎn)錄水平上是無(wú)法檢測(cè)的。以高通量結(jié)合生物信息學(xué)為特點(diǎn)的蛋白質(zhì)組學(xué)分析技術(shù)可以從細(xì)胞整體水平上檢測(cè)到這種變化，為腫瘤分子分型以及治療標(biāo)志物的篩選帶來(lái)巨大的便利與可能。蛋白芯片技術(shù)主要包括雙向凝膠電泳技術(shù)、質(zhì)譜技術(shù)以及生物信息學(xué)技術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳萬(wàn)青，張思維，鄭榮壽.中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2007年腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤，2011，20（3）：162-169.

[責(zé)任編輯：丁艷]