【摘要】顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是一種嚴(yán)重破壞顳下頜關(guān)節(jié)功能的疾病，常導(dǎo)致開(kāi)口受限并影響患者的咀嚼、吞咽、語(yǔ)言、面型、口腔衛(wèi)生、以及咬合關(guān)系，部分患者會(huì)造成不同程度的心理障礙。創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的病因。因此，創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（Temporomandibular joint ankylosis，TMJA）方面的研究一直是口腔頜面外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文簡(jiǎn)要介紹了創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生機(jī)制以及臨床分類(lèi)及治療研究。

【關(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；創(chuàng)傷；研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R782.6+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-223-03

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是口腔頜面部一類(lèi)嚴(yán)重的疾病，由于關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性或骨性增生，破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，并可能最終取代正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，造成嚴(yán)重的功能損害和面部畸形。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病因多種多樣，創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的病因[1]，其次為感染（牙源性感染、中耳炎和乳突炎等，由于抗生素的積極使用，這類(lèi)病例的報(bào)道已不常見(jiàn)）[3]。一些全身性疾病也與關(guān)節(jié)強(qiáng)直有關(guān)，包括強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及其他膠原血管性疾病，如硬皮病等[5]。

真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直是顳下頜關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)的纖維性或骨性愈合，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生髁突與關(guān)節(jié)窩融合[4]；所謂假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直，描述的是由于關(guān)節(jié)外因素引起的運(yùn)動(dòng)受限，如血腫、纖維性變、機(jī)械阻擋（如顴弓骨折）、肌痙攣或其他病變引起。本文所述皆主要指真性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

許多作者報(bào)道了創(chuàng)傷是最常見(jiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直的原因[1.2]。強(qiáng)直形成后可能導(dǎo)致語(yǔ)言障礙、咀嚼吞咽困難、口腔衛(wèi)生不良引起廣泛的牙齦牙周疾病、牙科治療受限并可能存在呼吸道問(wèn)題出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）。如果關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)在生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，會(huì)顯著影響面部生長(zhǎng)發(fā)育。然一直以來(lái)由創(chuàng)傷引起的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的形成條件、發(fā)生機(jī)制和發(fā)展病程未被真正揭示；治療原則和方法也不統(tǒng)一。本文復(fù)習(xí)了近年來(lái)有關(guān)創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的相關(guān)病因機(jī)制及分類(lèi)治療方面的文章并對(duì)其進(jìn)行闡述。

1創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生機(jī)制

在外傷性TMJ強(qiáng)直的致傷原因中，以高處墜落傷和摔傷為主，其他依次是平地摔傷、交通事故傷、直接暴力傷。多數(shù)病例是由于頦部受到直接撞擊后將力量傳遞至雙側(cè)或單側(cè)髁突從而引起髁狀突的骨折。研究表明創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直形成的環(huán)境至少包括以下三要素：1、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及斷裂髁狀突骨面暴露[8]；2、關(guān)節(jié)盤(pán)移位、撕脫。由于關(guān)節(jié)盤(pán)所具備的對(duì)壓力、彈力和剪切力的抗性。其缺失后為強(qiáng)直骨塊直接形成和粘連提供了條件[7]。3、關(guān)節(jié)區(qū)游離骨塊（或軟骨）直接接觸致激化成骨誘導(dǎo)[9]。創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)內(nèi)出血和滲出，創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛以及腫脹限制下頜活動(dòng)，治療過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間的頜間固定，這些因素會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)血液滯留，然后形成關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化，最終促進(jìn)了強(qiáng)直骨塊的形成[10]。

目前又有學(xué)者提出有關(guān)關(guān)節(jié)強(qiáng)直形成的假說(shuō)機(jī)制：髁狀突骨折后，特別是髁突矢狀骨折后翼外肌牽拉骨碎片致骨碎片與殘留髁狀突間異常骨過(guò)度增生（類(lèi)似于牽張成骨的原理），粗糙骨面使關(guān)節(jié)盤(pán)移位或破壞致髁突與顳骨關(guān)節(jié)面直接接觸并刺激骨過(guò)度增生導(dǎo)致強(qiáng)直的形成。已有相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床病例為依托，但缺乏長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)及臨床觀察。[11]

亦有學(xué)者認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生與髁突頸部骨折后頸部骨斷面上骨痂上的軟骨樣組織的形成與增生有關(guān)，其中軟骨樣組織的持續(xù)增生又與殘留的滑膜組織有關(guān)。但亦缺乏大量的實(shí)驗(yàn)及臨床研究。[14]

還有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)強(qiáng)直的形成與患者因自身或其他原因引起的蛋白C缺乏癥/纖維溶解活性降低，致血液易形成高凝狀態(tài)，血管低氧環(huán)境誘導(dǎo)并加速髁突骨折處血腫的機(jī)化及和骨化。目前尚缺乏大量臨床標(biāo)本及分子水平的研究結(jié)論。[23]

一些學(xué)者認(rèn)為：由于關(guān)節(jié)盤(pán)、髁狀突表面及下方膠原纖維的破壞，關(guān)節(jié)表面的凝膠樣物質(zhì)被破壞，髁突和顳骨關(guān)節(jié)窩表面的纖維層、膠原纖維、軟骨和其下的骨小梁、骨髓腔暴露，脫落的軟骨碎屑，經(jīng)纖維素包裹鈣質(zhì)沉著（即骨折愈合過(guò)程中，如TGF—β、BMP、VEGF等多種生長(zhǎng)因子在神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下通過(guò)自分泌和旁分泌促進(jìn)調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞及成軟骨細(xì)胞的增殖、分化和基質(zhì)的合成鈣化，以便影響骨折的愈合過(guò)程），促進(jìn)骨、軟骨的損傷性修復(fù)。[6.12.13]

但亦有學(xué)者認(rèn)為，強(qiáng)直的發(fā)生更可能與特定人群的基因生物學(xué)行為有關(guān)，而不是創(chuàng)傷本身[15]。因?yàn)闃O少數(shù)患者在開(kāi)放性關(guān)節(jié)手術(shù)后，甚至用關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)內(nèi)出血后也會(huì)迅速出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。關(guān)于外傷性TMJ疾病的發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步探討。

2創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的分類(lèi)

關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療有賴(lài)于對(duì)強(qiáng)直的分類(lèi)作為指導(dǎo)。關(guān)節(jié)強(qiáng)直根據(jù)部位可分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直，根據(jù)組織類(lèi)型可分為骨性、纖維性和混合性強(qiáng)直，根據(jù)骨的融合程度又可分為完全性或不完全性強(qiáng)直等。

最早根據(jù)解剖部位和骨粘連的程度，Topazian提出了一種三段式的分類(lèi)方法對(duì)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，強(qiáng)直骨局限于髁突；Ⅱ級(jí)，強(qiáng)直骨超出了乙狀切跡；Ⅲ級(jí)，強(qiáng)制骨延伸至喙突 [16] 。進(jìn)而根據(jù)影像學(xué)得以發(fā)展，Sawhney依據(jù)關(guān)節(jié)斷層片對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直進(jìn)行了分類(lèi)將顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直分為四類(lèi)：Ⅰ類(lèi)，顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)纬衫w維粘連，關(guān)節(jié)間隙減少，關(guān)節(jié)窩和髁突變平，即纖維性強(qiáng)直。Ⅱ類(lèi)，在髁突與關(guān)節(jié)窩的外側(cè)形成骨性融合。Ⅲ類(lèi)，髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩形成骨性融合。Ⅳ類(lèi)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括髁突，乙狀切跡，喙突，完全與關(guān)節(jié)窩，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形成骨性融合。[17]

近年來(lái)因影像技術(shù)是發(fā)展，有學(xué)者以CT（特別是冠狀位）為主要依據(jù)，提出與髁突囊內(nèi)骨折對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)強(qiáng)直分類(lèi).命名為ADMB分類(lèi)[18.19]。

A（ankylosis）代表關(guān)節(jié)強(qiáng)直的程度，又分為四類(lèi)：

Ⅰ類(lèi)（纖維性）強(qiáng)直.無(wú)關(guān)節(jié)骨折或僅有髁突微骨折。

Ⅱ、Ⅲ類(lèi)強(qiáng)直均由髁突骨折引起，關(guān)節(jié)外側(cè)發(fā)生骨性或纖維性融合.內(nèi)側(cè)有關(guān)節(jié)附件。其中，Ⅱ類(lèi)內(nèi)側(cè)移位髁突的內(nèi)外徑 ≥1/2正常髁突的內(nèi)外徑；

Ⅲ類(lèi)內(nèi)側(cè)移位髁突的內(nèi)外徑<1/2正常髁突的內(nèi)外徑。

Ⅳ類(lèi)關(guān)節(jié)完全骨性融合，不含或幾乎不含髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)。

D（deformity of jaw）代表頜骨畸形，分為D0～D3級(jí)。D0為無(wú)頜骨畸形；D1為僅有下頜骨畸形，無(wú)上頜骨畸形；D2為既有下頜骨畸形，又有上頜骨畸形，但程度較輕；D3為上、下頜骨畸形，程度較重。

M（malocclusion）代表咬合關(guān)系紊亂，與相應(yīng)的頜骨畸形對(duì)應(yīng)。M0（D0）：無(wú)因強(qiáng)直引起的咬合關(guān)系紊亂；M1（D1）：因下頜骨的改變引起的咬合關(guān)系紊亂；因上、下頜骨的改變和牙列紊亂共同引起的咬合關(guān)系紊亂；M2（D2）：程度較輕；M3（D3）：程度較重。

B（breathing disorders）代表呼吸道結(jié)構(gòu)紊亂。B0為無(wú)呼吸道結(jié)構(gòu)紊亂；B1為有因強(qiáng)直引起的鼾癥；B2為有因強(qiáng)起的呼吸睡眠暫停低通氣綜合征（OSAHS）。

此分類(lèi)的意義在于建立了完整的診斷體系，更加有利于臨床全面準(zhǔn)確地制定治療計(jì)劃。亦為目前為多數(shù)學(xué)者接受的主流分類(lèi)學(xué)說(shuō)。

3創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療分類(lèi)

關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療目標(biāo)是恢復(fù)正常的，舒適的下頜運(yùn)動(dòng)，預(yù)防疾病的發(fā)展。以外科手術(shù)作為治療強(qiáng)直的首選及可靠方法，[26]目前手段包括關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)重建術(shù)兩種。

關(guān)節(jié)成形術(shù)又分為裂隙式關(guān)節(jié)成形術(shù)和植入式關(guān)節(jié)成形術(shù)。裂隙式關(guān)節(jié)成形術(shù)主要為截除顳骨關(guān)節(jié)面及下頜骨升支之間的骨塊，其產(chǎn)生的間隙并不植入任何組織。傳統(tǒng)的截骨方式有高位、中位、低位截骨。該方法勝在操作簡(jiǎn)便，但因形成假關(guān)節(jié)并降低了下頜支高度，容易造成術(shù)后開(kāi)合等咬合紊亂及強(qiáng)直復(fù)發(fā)而逐漸減少使用。[25]

為了避免此類(lèi)手術(shù)術(shù)后升支高度降低導(dǎo)致的的錯(cuò)頜畸形和下頜運(yùn)動(dòng)受限的問(wèn)題，對(duì)截骨方法進(jìn)行了改良并填充插補(bǔ)物以期恢復(fù)功能的同時(shí)恢復(fù)咬合關(guān)系。[25]選擇正確的插入物材料是關(guān)系植入式手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵。臨床證明可行的插入物很多，包括：（1）應(yīng)用自體組織：殘留關(guān)節(jié)盤(pán)、真皮脂肪、肌肉筋膜、軟骨等；（2）同種異體或人工假體組織：硅橡膠、丙烯酸酯、金屬等。其中顳肌筋膜瓣被多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)可并使用及報(bào)道。[20.24.25]

完全性骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直現(xiàn)在更多是切除強(qiáng)直骨塊，并同期進(jìn)行關(guān)節(jié)重建，重建接近生理狀態(tài)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)下頜骨髁突的外形及功能。

關(guān)節(jié)重建主要包括自體組織移植、人工關(guān)節(jié)置換、牽引成骨關(guān)節(jié)重建三種。自體組織移植包括肋骨軟骨移植術(shù)、喙突移植術(shù)、胸鎖關(guān)節(jié)移植術(shù)、游離血管化第二跖趾關(guān)節(jié)移植、下頜支后緣倒置等，目前自體組織移植被認(rèn)為是最好的重建方法，又以肋軟骨移植最為廣泛。 [21.22]。因自體組織的優(yōu)點(diǎn)是其生物相容性好并有生長(zhǎng)和改建的潛能。潛在的問(wèn)題包括骨折、吸收、供體區(qū)的病變等術(shù)后遠(yuǎn)期觀察效果多反應(yīng)良好[24]。人工關(guān)節(jié)置換重建方法不需要供體且患者功能恢復(fù)更快，但因?yàn)閮r(jià)格昂貴，目前還不能在我國(guó)廣泛使用。亦多有并發(fā)癥的報(bào)道，另外關(guān)節(jié)替代系統(tǒng)缺乏生長(zhǎng)潛能，不能用于發(fā)育期兒童患者。[28] 。牽引成骨（distraction osteogenesis，DO）重建主要是輸送盤(pán)DO技術(shù)對(duì)骨性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者進(jìn)行下頜髁突的重建，獲得“新髁突”。該方法得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同并認(rèn)為其治療效果相較于傳統(tǒng)的肋軟骨移植重建髁突更顯著。[29.30]

更有學(xué)者將關(guān)節(jié)成形術(shù)與牽引成骨術(shù)聯(lián)合采用治療單側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴隨下頜畸形患者并取得了良好的治療效果，或許這種聯(lián)合治療效果大于單一手術(shù)方法，亦為臨床醫(yī)師提供治療關(guān)節(jié)強(qiáng)直的新思路。[27]顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者術(shù)后常常需要積極的張閉口功能訓(xùn)練。

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的功能恢復(fù)較困難，雖然有較多手術(shù)治療方法報(bào)道；但并沒(méi)有一個(gè)能夠得到廣泛一致認(rèn)可的治療選擇標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為發(fā)生于兒童時(shí)期的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直應(yīng)早期診斷后早期手術(shù)治療以獲得良好的預(yù)后，成年患者則可根據(jù)病情特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨竅21.31]。

綜上所述，外傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直形成機(jī)制及分類(lèi)雖未得到多數(shù)人的普遍認(rèn)同，但對(duì)于強(qiáng)直形成后的治療除了現(xiàn)階段傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)成形及重建手術(shù)以外，更應(yīng)該著眼于術(shù)后的功能鍛煉預(yù)防復(fù)發(fā)以及外傷后阻止強(qiáng)直的發(fā)生，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。促進(jìn)患者的康復(fù)。

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