【中圖分類號(hào)】R632.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-214-03

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活質(zhì)量的改善，人均壽命逐漸延長，我國也逐步開始步入老齡化社會(huì)，據(jù)2011年4月28日全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人口占13.26%，65歲以上人口占8.87%，我國養(yǎng)老負(fù)擔(dān)從2000年平均每9.1個(gè)勞動(dòng)者贍養(yǎng)1位老人將會(huì)增長到2050年的平均每2個(gè)勞動(dòng)者贍養(yǎng)一位老人，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)相當(dāng)于2000年的4倍多[1]。目前我國老年褥瘡患者需要得到照料的成本高、時(shí)間長、比例多，這些因素在一定程度上增加了我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)老齡化社會(huì)帶來的醫(yī)療問題尤為嚴(yán)峻，使我國老年人的患病率呈逐年增長趨勢，一些慢性疾病如糖尿病、腫瘤、中風(fēng)以及心腦血管系統(tǒng)疾病等已成為老年人的常見多發(fā)病，創(chuàng)傷骨折發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢；因這些因素導(dǎo)致長期臥床不起而發(fā)生褥瘡者與日俱增。褥瘡的發(fā)生不僅給病人帶來痛苦，給家庭也增加負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響對(duì)原發(fā)病的治療和康復(fù)[2]，同時(shí)也給當(dāng)今的醫(yī)療界及護(hù)理人員提出了前所未有的挑戰(zhàn)。因老年人身體機(jī)能退化，自主能力和消化吸收功能減弱，機(jī)體免疫功能下降等自身生理特征，導(dǎo)致老年患者極易發(fā)生褥瘡，若一旦發(fā)生創(chuàng)面遷延難愈，治療周期延長[3，4]。目前針對(duì)褥瘡患者治療方法多樣，包括保守?fù)Q藥，中醫(yī)中藥外敷，植皮，各類皮瓣手術(shù)治療，各有利弊及其適應(yīng)癥。為探討老年褥瘡患者的危險(xiǎn)因素及有效治療方法，本文針對(duì)老年褥瘡患者的治療研究現(xiàn)狀做一簡述。

1 褥瘡發(fā)病的機(jī)理

褥瘡又稱壓力性潰瘍、壓瘡，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧至發(fā)生壞死而引起的皮膚潰瘍，最重要的原因是長期壓迫而造成的局部組織缺血壞死。

2 好發(fā)部位

多發(fā)生于無肌肉包裹或肌層較薄，缺乏組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。仰躺時(shí)，最容易發(fā)生褥瘡的部位是骶尾部，另外，后腦枕部、肩肘關(guān)節(jié)、足跟等處也都會(huì)承受或大或小的壓力，這些是容易產(chǎn)生褥瘡的部位。側(cè)躺時(shí)，股骨大轉(zhuǎn)子是最容易發(fā)生褥瘡的部位，足部外踝也是容易發(fā)生褥瘡的部位。俯臥時(shí)，壓力點(diǎn)在前胸、膝蓋。坐姿時(shí)，最大的壓力在坐骨粗隆處，這些地方都是容易發(fā)生褥瘡的部位。一般而言，褥瘡的形成有一原則：身體的任何部位都可能產(chǎn)生褥瘡，只要壓力夠大及壓的時(shí)間過久的地方都容易發(fā)生褥瘡。

3 危險(xiǎn)因素

3.1年齡與患者的體型：褥瘡的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，40歲以上患者較40歲以下患者發(fā)病率高6～7倍，根據(jù)美國相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，71%的褥瘡出現(xiàn)于70歲以上的老人[5]。隨著年齡的增長，老年人皮膚膠原纖維萎縮，彈性降低，皺褶增多，皮脂腺活動(dòng)降低，導(dǎo)致皮膚容易干燥；另外動(dòng)脈硬化致使老年人大腦反應(yīng)遲鈍，感覺減退，皮膚血液循環(huán)功能降低，神經(jīng)營養(yǎng)障礙，痛閾降低。尤其是老年人患病后易受微生物感染，微循環(huán)功能發(fā)生障礙，抵抗力嚴(yán)重降低，皮膚屏障作用極大減弱，更易發(fā)生褥瘡?；颊叩捏w型過胖會(huì)導(dǎo)致體重增加，當(dāng)患者體重大于75 kg時(shí)，致壓力增加。褥瘡所受壓力來自自身體重，患者的體重與褥瘡受壓程度成正比，而當(dāng)極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無脂肪組織保護(hù)，也易發(fā)生褥瘡[6]。

3.2垂直性壓力：褥瘡與壓力、摩擦力、剪切力呈正相關(guān)，壓力施加于突出受壓部位，皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16～33 mm Hg（2.01～4.4 kPa），最長承受時(shí)間為2 h，當(dāng)皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)9.33 kPa（70 mm Hg）2 h就會(huì)出現(xiàn)不可逆的改變[6]。摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定體位有持續(xù)側(cè)滑的趨勢時(shí)，支撐面與支持平面間產(chǎn)生的摩擦力，可破壞角質(zhì)層，加重褥瘡發(fā)生的概率。剪切力是指各組織間發(fā)生不同方面運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，其作用于皮膚深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，使肌肉層、皮下組織，皮膚等全層組織損傷，危害最大。

3.3濕度與溫度：主要是由患者大小便失禁、出汗、滲出性傷口所致。褥瘡與局部的潮濕關(guān)系密切[7]。潮濕可引起局部皮膚軟化及抵抗力降低，使皮膚組織浸潤，造成局部皮膚水腫及細(xì)菌易繁殖等使上皮組織更易受損傷，從而引起褥瘡。此外，體溫變化也是發(fā)生褥瘡的重要原因，體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血，合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加褥瘡的易感性；應(yīng)用加溫毯子和加溫床墊增加了組織的氧耗，也增加了褥瘡的危險(xiǎn)性。而溫度過低，外周血運(yùn)不良，末梢血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致受壓區(qū)域血供減少，也容易發(fā)生褥瘡[8]。

3.4臥床時(shí)間：褥瘡的形成與臥床時(shí)間長短有密切關(guān)系，臥床時(shí)間越長，局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)時(shí)間越長，患者發(fā)生褥瘡的幾率就越大。

3.5營養(yǎng)及其他因素：營養(yǎng)不良者、慢性病臥床患者、昏迷癱瘓患者是發(fā)生褥瘡的高危人群。營養(yǎng)不良可直接導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，并直接影響褥瘡的愈合。

4 褥瘡分級(jí)

根據(jù)組織病理學(xué)改變，褥瘡可分為4級(jí)：1級(jí)病變局限于表皮和真皮層；2級(jí)損傷超出真皮層；3級(jí)損傷深度達(dá)皮下脂肪組織；4級(jí)損傷深達(dá)肌層或者骨骼。然而，臨床上常根據(jù)局部體癥將褥瘡分為4期，即：淤血紅潤期、炎性浸潤期、淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。針對(duì)不同時(shí)期的發(fā)展，褥瘡的治療方法也不盡相同。對(duì)于1期褥瘡可予定時(shí)按摩，變換體位，局部酒精涂擦和烘烤，若炎癥顯著，可用0.5%新霉素溶液等濕敷。2期褥瘡可外涂抗生素軟膏后覆以無菌紗布，定期換藥即可。3、4期褥瘡必須清除腐肉，反復(fù)清創(chuàng)，必要時(shí)利用植皮或皮瓣等修復(fù)技術(shù)修復(fù)。

5 臨床分型

根據(jù)褥瘡壞死組織的深淺、病程長短和臨床不同表現(xiàn)形式將其分為：潰瘍型、全層組織壞死型、竇道型和囊袋肉芽腫型。

5.1潰瘍型：表現(xiàn)為典型的潰瘍病灶，表層壞死組織已經(jīng)脫落，創(chuàng)面肉芽組織形成，分泌物較少，壞死組織大部分為皮膚組織，少數(shù)可波及到皮下，但未侵及骨組織。

5.2全層組織壞死型：表現(xiàn)為組織壞死，外觀形成硬性黑痂，質(zhì)硬，少數(shù)痂下有膿性分泌物，痂皮和痂下壞死組織黏附性強(qiáng)，很難自行脫落，壞死組織界限清晰，術(shù)中可見全層組織壞死，深達(dá)骨膜，此層主要好發(fā)于骶尾部和足跟部、股骨大轉(zhuǎn)子部及髂前上棘。

5.3竇道型：竇道可表現(xiàn)為一個(gè)竇口或多個(gè)竇口，竇道內(nèi)有大量的壞死組織和膿性分泌物，局部炎癥反應(yīng)重，創(chuàng)緣新鮮，紅腫明顯，竇道內(nèi)可觸及壞死組織，病程長者竇口瘢痕嚴(yán)重，分泌物少量，有色素沉著。

5.4囊袋肉芽腫型：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處，褥瘡?fù)饪谳^小，外口周圍有瘢痕形成和明顯的色素沉著，經(jīng)外口用手探查可有大小不等的腔隙，腔隙周圍有明顯的囊袋形成，腔內(nèi)可有不等的肉芽腫形成，表現(xiàn)為條索狀、腸管狀、結(jié)節(jié)狀，有的可突出外口露于皮下。

6 治療現(xiàn)狀

6.1物理治療：紅外線照射適用于各期潰瘍瘡面；半導(dǎo)體激光治療與局部照射創(chuàng)口，可減少滲出；氨氖激光照射治療皮膚潰瘍及減少復(fù)發(fā)有肯定的效果；半導(dǎo)體激光加紫外線治療3期褥瘡有效率達(dá)91.5%[9]。

6.2局部氧療：患者取舒適臥位，暴露瘡面，常規(guī)消毒褥瘡處，去除腐肌和痂塊，局部高濃度氧療配合激光及新型敷料可用于治療難治性褥瘡。所用的氧流量為6 L/min～8 L/min，每日1次，每次20 min，療效顯著優(yōu)于其他治療措施[10]。

6.3外用敷料：最佳的傷口敷料應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)該保持潰瘍創(chuàng)面潮濕和周圍皮膚干燥；能引流多余的滲出液；隔熱；允許局部氣體流通；更換敷料無痛、無創(chuàng)揭除。如臨床常用的安普貼，其是符合以上要求的一種新型水膠體輔料，由聚氨酯背襯及羧甲基纖維素組成，它與傷口接觸后形成濕性凝膠，為傷口愈合提供了濕性環(huán)境，應(yīng)用非常廣泛，固定效果理想，適用于褥瘡的傷口護(hù)理[11]。

6.4中西藥物外敷治療：其主要原則是清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌。主要方法有：（1）艾條熏灸加艾灰外敷[12]；（2）龍血竭粉以75%酒精調(diào)勻后直接涂于創(chuàng)面[13]；（3）生肌散聯(lián)合紅油膏外敷治療潰瘍期褥瘡[14]；（4）三黃冰片粉直接涂在創(chuàng)面，無菌紗布固定[15]；（5）當(dāng)歸、血竭酊配合糜蛋白酶、維生素C外敷，輔助氧療進(jìn)行褥瘡護(hù)理[16]；（6）云南白藥外敷治療Ⅲ期褥瘡效果明顯[17]；（7）0.5%碘伏紗布濕敷，碘伏是一種高效廣譜消毒劑，對(duì)細(xì)菌、芽孢、病毒及真菌均有較強(qiáng)的殺滅作用，能有效控制瘡面細(xì)菌感染，使瘡面水腫減輕，膿性分泌物減少，同時(shí)促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)瘡面愈合[18]；（8）雙黃連溶液（雙黃連制劑一支2 ml，50%葡萄糖注射液5 ml），用棉簽將其搽于創(chuàng)面，可使創(chuàng)面在高滲環(huán)境下迅速干燥，并有抑制細(xì)菌、抗炎清創(chuàng)效果，尤其適用于血漿白蛋白低的患者[19]。

6.5外科治療：目前清創(chuàng)換藥、植皮、肌瓣、皮瓣轉(zhuǎn)移等越來越多治療褥瘡的方法涌現(xiàn)出來，較多文獻(xiàn)已爭相報(bào)道，目前以穿支皮瓣，肌皮瓣盛行[20-23]，其以靈活，血供豐富，修復(fù)效果良好，恢復(fù)快速，復(fù)發(fā)率低在所有手術(shù)方法中為優(yōu)選。Ⅰ度褥瘡常為皮膚發(fā)紅，表皮糜爛，通過解除局部壓迫，涂擦紅花油、酒精或局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)等方法而獲得痊愈；Ⅱ度褥瘡，皮膚破潰未及皮下，通過換藥可逐漸愈合。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度褥瘡患者，常出現(xiàn)深淺筋膜大量壞死，皮下組織與肌肉分離，出現(xiàn)潛行皮緣，肌肉壞死，壞死皮膚及皮下組織形成厚硬痂皮，痂皮下常形成化膿感染。對(duì)于以上情況的出現(xiàn)，應(yīng)盡快行切痂引流術(shù)，徹底清除壞死組織，經(jīng)濟(jì)允許時(shí)可進(jìn)行封閉負(fù)壓引流，如經(jīng)濟(jì)不允許可連續(xù)不斷換藥清除殘余和新出現(xiàn)的壞死組織待炎癥明顯消退后，視缺損情況予植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

6.5.1 具體方法

6.5.1 .1 潰瘍型：多數(shù)病例創(chuàng)面較淺，壞死組織已經(jīng)脫落創(chuàng)面肉芽組織形成，術(shù)前加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，清潔創(chuàng)面。術(shù)中用3%的雙氧水清洗創(chuàng)面，手術(shù)刀刮除創(chuàng)面表面水腫老化肉芽組織，致使創(chuàng)面廣泛滲血，取刃厚皮打孔后，大張移植于創(chuàng)面，周邊縫合留長線打包加壓包扎。術(shù)后5～7 d打開。

6.5.1.2全層組織壞死型：術(shù)中徹底清除壞死組織直至健康組織甚至骨組織，3%雙氧水和鹽水反復(fù)交替沖洗創(chuàng)面，徹底止血，根據(jù)創(chuàng)面大小在周邊設(shè)計(jì)臀上下動(dòng)脈穿支皮瓣，創(chuàng)面腔隙深者設(shè)計(jì)肌皮瓣，周圍無合適皮瓣可用者，采用帶血管蒂的游離皮瓣或肌皮瓣移植，皮瓣處放置半管引流或負(fù)壓引流。此型手術(shù)較為復(fù)雜，應(yīng)靈活應(yīng)用各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

6.5.1.3竇道型：術(shù)前應(yīng)認(rèn)真換藥，竇道內(nèi)采用呋喃西林紗布填塞引流換藥至竇道內(nèi)壞死組織脫離干凈，膿性分泌物較少。術(shù)中應(yīng)用刮勺徹底清除竇道內(nèi)壞死組織，對(duì)已經(jīng)暴露的骨面應(yīng)刮除壞死骨組織。雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗，徹底止血。多竇道竇道口者，可將竇口與竇口之間的正常皮膚切開，反轉(zhuǎn)皮瓣或肌皮瓣，暴露竇道創(chuàng)面，徹底清除壞死組織，將竇口周圍的瘢痕組織和老化上皮組織切除，用皮瓣或肌皮瓣填塞腔隙，逐層縫合，皮瓣下放置引流管。

6.5.1.4囊袋肉芽腫型：此型病程較長，大多數(shù)在1年至10余年，好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)部位，多數(shù)有手術(shù)史，因經(jīng)驗(yàn)不足，未能徹底清除壞死組織，致使褥瘡反復(fù)發(fā)作。同時(shí)，由于臀部大量脂肪墊和軟組織液化壞死，使得創(chuàng)面腔隙逐漸變大，加之病程遷延漫長，腔內(nèi)形成增生性肉芽組織，有的瘢痕化，逐漸生長形成不同形狀，有的相互融合形成拳頭狀，有的形成條索狀，當(dāng)數(shù)條索狀肉芽腫相互連接融合形成環(huán)狀、腸袢狀，外形似腸管，較長者可以突出外口。此型褥瘡周圍有明顯的囊袋壁形成，手術(shù)的關(guān)鍵要擴(kuò)大褥瘡?fù)饪?，徹底暴露?nèi)囊。因囊壁組織炎癥反應(yīng)，血管多，組織脆，術(shù)中出血多，不易止血，應(yīng)用電刀在囊壁和正常組織之間進(jìn)行切除，邊切邊止血。將左手食指頂住囊壁，緊貼囊壁和正常組織間進(jìn)行銳性剝離，應(yīng)將囊壁完整的剝離下來，徹底止血，在腔隙的深部與皮膚的最高處做小切口，放入半管引流或負(fù)壓引流，徹底止血后由內(nèi)向外逐層縫合，皮膚用較粗絲線縫合。選用敏感抗生素應(yīng)用3～5 d。此型囊腔較大，一般皮膚較松弛，無需皮瓣修復(fù)。

在治療過程中，要注意以下幾點(diǎn)：（1）創(chuàng)面準(zhǔn)備要充分，褥瘡的創(chuàng)基較差，肉芽生長緩慢，外科手術(shù)是最快速、有效的清創(chuàng)手段[24]，第一次手術(shù)清除創(chuàng)面壞死組織后，尚有部分變性壞死組織不能被完全清除，創(chuàng)面用1%磺胺嘧啶銀膏劑換藥，每次換藥時(shí)視情況逐漸予以清除，肉芽新鮮后才能植皮。1%磺胺嘧啶銀膏劑能有效控制創(chuàng)面感染，細(xì)菌對(duì)此藥很少產(chǎn)生耐藥性，可以停用或少用抗生素。但創(chuàng)面分泌物多，鄰近正常組織出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng)時(shí)應(yīng)全身使用抗生素，以控制創(chuàng)面感染，情況好轉(zhuǎn)后即停用。（2）選擇皮片以中厚偏薄皮片為佳，厚度約為0.3 mm，皮片過薄，抗磨能力差，皮片過厚，則不易成活。（3）褥瘡治療是一個(gè)綜合性的治療，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，控制血糖、血壓在正常水平，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。（4）術(shù)后植皮區(qū)創(chuàng)面敷料不宜過多，用留線打包加壓包扎方法，保證皮片不能移位。（5）由于從清除創(chuàng)面壞死組織到創(chuàng)面肉芽新鮮需要較長時(shí)間，要與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，樹立信心，配合治療。（6）整個(gè)治療過程患者均需睡氣墊床，保證與肢體接觸的地方柔軟，透氣性好，且定時(shí)翻身拍背（每2 h 1次），防止身體局部長時(shí)間受壓形成新的褥瘡或者愈合后的褥瘡重新破潰。（7）因?yàn)閯?chuàng)面移植的皮片較薄，不耐磨，而患者又失去生活自理的能力，創(chuàng)面愈合后3個(gè)月內(nèi)仍需要加強(qiáng)護(hù)理，待創(chuàng)面瘢痕穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者在醫(yī)護(hù)人員或者家屬的幫助下下床活動(dòng)，如到室外曬太陽，呼吸新鮮空氣。盡量減少患者臥床的時(shí)間。

6.5.2 術(shù)后引流問題：對(duì)于潰瘍型植皮術(shù)后加壓包扎固定是關(guān)鍵，無需引流。而對(duì)于其他三種類型褥瘡合理的引流是手術(shù)不可忽略的重要因素。全層壞死型褥瘡手術(shù)，皮瓣下一定要放置半管引流，且引流管應(yīng)放置在皮瓣的最低位，最好在正常皮膚上另外做引流管切口，盡量避免褥瘡切口縫合處放置引流管。對(duì)竇道型和囊袋肉芽腫型褥瘡，手術(shù)時(shí)必須放置半管引流或負(fù)壓引流，引流管皮膚切口必須放在正常皮膚處，引流管放置時(shí)間應(yīng)根據(jù)引流物的多少來決定，長者可放置7～10 d或更長。

6.5.3 術(shù)后合理制動(dòng)褥瘡是長時(shí)間受壓形成的，術(shù)后應(yīng)制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，定時(shí)翻身、保護(hù)骨性隆起部位，以防新的褥瘡發(fā)生。但在切口沒有愈合之前，過早的不合理活動(dòng)，增加切口皮膚張力是導(dǎo)致切口裂開的主要原因。尤其是對(duì)截癱患者，盡管其下肢失去運(yùn)動(dòng)功能，但身體上半部分的活動(dòng)可帶動(dòng)術(shù)區(qū)的移動(dòng)，另有一部分患者為變換體位，長期養(yǎng)成習(xí)慣動(dòng)作，經(jīng)常自行將其癱瘓的下肢隨意搬動(dòng)，而其切口感覺不到疼痛，無保護(hù)性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)皮膚張力過大而使切口裂開，因此術(shù)后合理制動(dòng)是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

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