【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎；中西醫(yī)結(jié)合，真武湯，五苓散

【中圖分類號(hào)】R2-031【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-197-02

1病例

患者姬XX，女，45歲，因“面部紅斑1年，雙手紅斑4月，水腫伴少尿1月”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑，9個(gè)月前因“癲癇樣發(fā)作”在河南省信陽市中心醫(yī)院診斷為：1.顱內(nèi)感染：病毒性腦炎；2.繼發(fā)性癲癇。4個(gè)月前出現(xiàn)雙手背部紅斑。1月前在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡腎炎；腎功能不全；氮質(zhì)血癥期。在同濟(jì)醫(yī)院查腎功能提示：尿素20.97mmolL↑，肌酐177umol/L↑，尿酸688.4umol/L↑；查抗核抗體1：320胞漿顆粒型，抗核抗體1：1000核仁型，抗核抗體均質(zhì)型，抗dsDNA（+），抗核小體（+），抗SSA（+），抗組蛋白（+），ESR：53mm/h；類風(fēng)濕因子正常；免疫全套均正常；ANCA全套（-）；查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)目11.3x109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比82.4%↑，紅細(xì)胞數(shù)目2.7x1012/L↓，血紅蛋白71.4g/L↓.經(jīng)過激素、血液透析及對癥處理，患者病情未見好轉(zhuǎn)，為求治隨來我院中西結(jié)合科，入院時(shí)神志模糊，精神差，近幾天未進(jìn)食，睡眠多，大便少，不成形，小便量每日1～2次，24小時(shí)總尿量小于100ml，近兩個(gè)月體重增加約10公斤。個(gè)人史、既往史、婚育史無特殊，其母親因“腎病”已故（原因不詳）。來我院查體：體溫39℃，脈搏108次/分，呼吸21次/分，血壓140/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神志欠佳，精神差，抬行入科，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜多處紅斑，以面部、手背部、背部等處明顯，無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，面部水腫，雙側(cè)眼瞼水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無眼球震顫。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，無耳鳴。鼻外形正常，通氣順暢，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇稍發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽無充血，伸舌居中，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺對稱無腫大。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對稱，無胸膜摩擦感，胸骨無壓痛，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音。腹隆起，下腹部有皮下紫癜，背部及腹部明顯水腫，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈怒張，腹軟，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲氏征陰性。肝脾肋緣下未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音4次每分，肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，腰部壓痛，活動(dòng)輕度受限，四肢水腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。在我院輔助檢查：白細(xì)胞數(shù)目5.9x109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.6%↑，紅細(xì)胞數(shù)目2.10x1012/L↓，血紅蛋白74g/L↓，查腎功能示：尿素氮14.1mmolL↑，肌酐129.8umol/L↑，尿酸436umol/L↑，電解質(zhì)：氯112 mmol/L↑，鈉159mmol/L↑，鈣2.4umol/L，鉀5.54umol/L↑， 查尿常規(guī)提示：蛋白質(zhì)3.0g/L，紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+++）。查胸腹部X線提示：1.心影異常；2.肺部炎性改變。查腹部彩超提示：雙腎內(nèi)血流信號(hào)稀疏；大量腹水；查心臟彩超提示：心包少量積液。

1.2治療經(jīng)過：住院期間給予予控制感染、利尿、降壓、糾正電解質(zhì)紊亂、抗貧血、止血、保護(hù)胃黏膜等藥物治療及對癥治療；中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，水邪泛濫，給予五苓散和真武湯加減治療（藥物組成：豬苓15g、澤瀉20g、茯苓15g、桂枝10g、白術(shù)15g、陳皮15g、甘草10g、葶藶子15g、車前子30g、黃芪30g、附子10g、女貞子15g、厚樸20g、枳實(shí)15g、太子參15g、大腹皮30g、六月雪12g，白茅根30。日一劑，水煎，分3次口服）。同時(shí)給予潑尼松片60mg，分兩次早晚頓服。治療的第四周患者四肢水腫消退、高熱已退、腹水稍減少，但患者出現(xiàn)高血壓、精神煩躁（不配合治療）等癥狀，給予對癥處理；治療的第八周開始給予“潑尼松片”減量，按原治療計(jì)劃給予60mg隔天一次，患者連續(xù)4次出現(xiàn)未服藥那天高熱癥狀，考慮與“潑尼松片”減量有關(guān)，后給予“潑尼松片” 60mg每天一次頓服，患者未再出現(xiàn)高熱癥狀，之后按每周減2.5mg繼續(xù)服藥。治療的第十周時(shí)，患者煩躁癥狀好轉(zhuǎn)，腹水逐漸減少、皮下出血消失、血壓恢復(fù)正常、體重由2個(gè)月前的62公斤減到現(xiàn)在的49公斤，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞數(shù)目8.9x109/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，紅細(xì)胞數(shù)目3.4x1012/L↓，血紅蛋白112g/L，查腎功能示：尿素氮7.6mmolL，肌酐111umol/L，尿酸414umol/L，電解質(zhì)：氯98 umol/L，鈉149mmol/L，鈣2.09umol/L，鉀4.3umol/L， 查尿常規(guī)提示：蛋白質(zhì)（++），紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞（-）.患者病情穩(wěn)定，皮膚紫癜未再復(fù)發(fā)，腎功能基本恢復(fù)正常，腹水消失，血壓正常（已停用降壓藥），貧血基本恢復(fù)，生活可以自理。治療上繼續(xù)按計(jì)劃減用“潑尼松“劑量，繼續(xù)中藥治療。

2討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。有內(nèi)臟（腎、中樞系統(tǒng)）損害者預(yù)后較差。本病屬于自身免疫性疾病，其病因迄今不明，一般認(rèn)為是多因性的，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。因而單獨(dú)用藥的臨床療效均不令人滿意。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是 （1）頰部紅斑；（2）盤狀紅斑；（3）光過敏；（4）口腔潰瘍；（5）關(guān)節(jié)炎；（6）漿膜炎；（7）腎臟病變；（8）神經(jīng)病變；（9）血液學(xué)疾病；（10）免疫學(xué)異常；（11）抗核抗體。符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE.

3體會(huì)

本患者在我院采用中西醫(yī)結(jié)合分階段治療取得了比較好的療效。西醫(yī)主要是激素治療分三個(gè)階段：首始階段、減量治療階段、維持量階段。中醫(yī)治療的目的很清楚，不是簡單地重復(fù)西藥的功效與作用，而是根據(jù)不同階段的不同問題，逐個(gè)解決。在首始階段，主要問題是西藥副作用大，故中醫(yī)治療的目的是最大限度地減少西藥的不良反應(yīng)；在減量治療階段，主要問題是易感冒、易出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，中醫(yī)治療主要是益氣固表，防外感及補(bǔ)腎陽以減少撤藥反跳現(xiàn)象；在維持量階段，患者主要問題是疾病的復(fù)發(fā)，中醫(yī)治療的重點(diǎn)是繼續(xù)鞏固療效，減少SLE的復(fù)發(fā)。狼瘡性腎炎屬祖國醫(yī)學(xué)的水腫、陰陽毒、日曬瘡、血癥、關(guān)格等范疇。本病緣于稟賦不足，肝腎虧損，氣陰兩虛，是熱毒邪乘虛而入導(dǎo)致熱毒灼熾，津液耗傷，臟腑虧損，陰陽失調(diào)，氣血失和，絡(luò)脈瘀阻。中醫(yī)治療本病應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮辨證論治的特色，與西醫(yī)西藥互補(bǔ)，從而提高療效。方用真武湯具有增加尿量，降低肌酐、尿素氮功能，在調(diào)節(jié)電解質(zhì)和氨基酸代謝平衡方面皆有明顯作用。五苓散方出自仲景<<傷寒論>>近年來不少學(xué)者進(jìn)行了從基礎(chǔ)到臨床的系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，五苓散可以利尿，減少尿蛋白含量，通過拮抗內(nèi)皮素對系膜細(xì)胞的作用，而發(fā)揮對腎臟的保護(hù)。其含豬苓多糖，茯苓多糖均有免疫增強(qiáng)及免疫調(diào)節(jié)功能。

參考文獻(xiàn)

[1]陸再英、鐘南山.第7版內(nèi)科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2008，856-860.

[2]鄧鐵濤.中華名老中醫(yī)學(xué)驗(yàn)傳承寶庫，中國科學(xué)技術(shù)出版社，612-613