【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣治療；體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R715.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-191-02

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） ，是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭，臨床上以呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征[1]。肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。ARDS以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，但不是病理過(guò)程僅限于肺的獨(dú)立疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）在肺的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過(guò)程，其早期為急性肺損傷（ALI） ，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征（MODS） ，甚至多臟器功能衰竭（MOF） ，病情兇險(xiǎn)，病死率高。我院2011 年3月收治的1例因車禍致全身多處骨折的孕婦出現(xiàn)ARDS，經(jīng)呼氣末高正壓機(jī)械通氣及盡早終止妊娠治療后患者康復(fù)出院，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

患者，XX，女，23歲，因“停經(jīng)29+1周，車禍至頭部及腰部外傷后3小時(shí)伴陰道出血“于2011年3月15凌晨1時(shí)日急診入院，入院時(shí)患者血壓為99/58mmHg，心率112bpm，神志清楚，急性病容，全身可見(jiàn)皮膚挫裂傷，心肺聽(tīng)診未及明顯異常，腹膨隆，未捫及宮縮，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，大陰唇水腫，陰道口可見(jiàn)咖啡樣血跡，骨盆擠壓征陽(yáng)性，雙下肢不腫，病理征陰性，入院急查血常規(guī)，生化，凝血分析均未見(jiàn)明顯異常。急查床邊產(chǎn)科B超示：宮內(nèi)晚期妊娠，單胎，胎兒存活，患者本人及家屬要求保胎治療，簽字拒絕行頭部CT，腰椎及骨盆平片檢查，入院9小時(shí)后復(fù)查產(chǎn)科B超示：宮內(nèi)晚期妊娠，單胎，胎兒停止發(fā)育，胎死宮內(nèi)，故立刻查頭部CT平掃示：右側(cè)顳頂部頭皮血腫，胸部CT示未見(jiàn)明顯異常，腰椎正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常，骨盆平片示：兩側(cè)恥骨梳及恥骨下支骨折，行骨盆CT+3D，結(jié)果回報(bào)示：骶骨右側(cè)粉碎性骨折，算車恥骨梳、左恥骨聯(lián)合、左坐骨支、右恥骨下支骨折，3月16日請(qǐng)骨科行右下肢骨牽引術(shù)，患者入院后監(jiān)測(cè)血常規(guī)示血紅蛋白進(jìn)行性下降，最低降至 65.0 g/L給予輸血，輸血漿，止血，抗感染，補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，患者于3月16日晚上8時(shí)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥，呼吸42次/分，脈搏142次/分，SpO2：80%，查血?dú)夥治鍪綪H：7.446，PCO2： 35.9 mmHg， PO2： 42 mmHg，HCO3：24.7mmol/L，Beecf：1 mmol/L，SO2：80%，多次監(jiān)測(cè)血?dú)馓崾?型呼吸衰竭，床邊胸片示：肺水腫， D-二聚體：22.93 mg/L，故轉(zhuǎn)入ICU給予行氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣，BIPAP.ASB模式機(jī)械通， PEEP：25cmH2O，PASB：20 cmH2O，于3月18日行剖宮引產(chǎn)術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后再行強(qiáng)心，利尿，補(bǔ)充白蛋白，輸血，維持水電解質(zhì)平衡，于3月20日停用呼吸機(jī)，3月21日拔出氣管導(dǎo)管，3月22日患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)到骨科普通病房，繼續(xù)治療4周后患者后辦理出院回家行康復(fù)治療。

2治療體會(huì)

根據(jù)ARDS 患者的病理、生理特點(diǎn)，臨床廣泛采用小潮氣量，最佳呼氣末正壓（ PEEP） 的肺保護(hù)性機(jī)械通氣模式，以最大限度降低呼吸機(jī)肺損傷病死率。但近年研究表明，該通氣模式可導(dǎo)致一部分肺泡加速塌陷 ，使氧合受到明顯影響。增加肺復(fù)張，進(jìn)一步有效改善氧合作用，而又不造成肺損傷，即為最佳通氣模式[2]。本例經(jīng)北京朝陽(yáng)醫(yī)院ICU李文雄教授主任醫(yī)師會(huì)診后，調(diào)整呼吸機(jī)BIPAP.ASB模式機(jī)械通， PEEP：25cmH2O，PASB：20 cmH2O，經(jīng)機(jī)械通氣約24小時(shí)候，患者血氧飽和度能穩(wěn)定于90%以上，血?dú)夥治鎏崾救毖趺黠@改善，爭(zhēng)取了剖宮引產(chǎn)的手術(shù)機(jī)會(huì)，為患者成功救治的關(guān)鍵原因。本例患者行剖宮引產(chǎn)出死胎后，病情才趨于好轉(zhuǎn)。

3討論

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床上死亡率比較高的疾病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、吸氧常不能緩解。多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS 病因常見(jiàn)感染、外傷、誤吸胃液、肺挫傷、休克、中毒等，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，有多種效應(yīng)細(xì)胞和炎性介質(zhì)如多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、花生四烯酸、白介素等參與反應(yīng)過(guò)程，可能先后或不同程度地發(fā)生作用，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管損傷，肺泡膜的破壞，通透性增加。肺泡腔內(nèi)滲出高蛋白水腫液，肺間質(zhì)腫脹，肺泡腔閉合，產(chǎn)生嚴(yán)重的血液分流，大約72h后肺泡透明膜形成，繼之腔內(nèi)肉芽組織形成，導(dǎo)致肺泡腔不全或永久閉合，長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)形成肺間質(zhì)性疾病。同時(shí)通氣-血流比例失調(diào)、廣泛肺泡萎縮和嚴(yán)重的低氧血癥。當(dāng)采用通常潮氣量通氣時(shí)，正常肺組織的過(guò)度充氣膨脹和高氣道壓力會(huì)導(dǎo)致殘余正常肺細(xì)胞的氣壓傷。氣壓傷可以表現(xiàn)為氣胸、縱隔氣腫，但更多的為臨床隱匿性表現(xiàn)，最終因機(jī)械通氣過(guò)程中殘余正常肺細(xì)胞的進(jìn)行性損傷而導(dǎo)致死亡。ARDS 患者應(yīng)及早給予機(jī)械通氣，以保護(hù)性肺通氣與復(fù)張為主，加強(qiáng)抗感染控制炎癥反應(yīng)與液體管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，同時(shí)要避免肺機(jī)械性損傷。根據(jù)ARDS 患者的病理、生理特點(diǎn)，臨床廣泛采用小潮氣量，最佳呼氣末正壓（ PEEP） 的肺保護(hù)性機(jī)械通氣模式，以最大限度降低呼吸機(jī)肺損傷病死率[3]。另外，只有盡早去除或控制導(dǎo)致ARDS 的原發(fā)病或誘因，ARDS 才能向好的方向轉(zhuǎn)化。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 急性肺損傷_ 急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2010）[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，18（12）：706- 710.

[2]周錫芳，楚燕萍. 急性呼吸窘迫綜合征病人的機(jī)械通氣[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)志，2009 ，26 （2） ：212-213.

[3]牛天平，陳天鐸.ARDS機(jī)械通氣治療進(jìn)展[J].急診醫(yī)學(xué)，2010，9（1）：61- 62.