【中圖分類號(hào)】R458+.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-184-01

1病例報(bào)告

患者胡某，女，32歲，因“反復(fù)頭暈、惡心、嘔吐20+天，精神行為異常1+天”于2013年09月22日入我院。20+天前患者受涼后出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，伴耳鳴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷考慮\"感冒\"，具體診治不詳，病情好轉(zhuǎn)出院，15+天前患者再次出現(xiàn)上述情況，在中醫(yī)院住院治療，完善電解質(zhì)NA 117mmol/l，CL 87.5mmol/l。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。頸椎X片頸椎骨質(zhì)增生。胸片符合支氣管炎改變。腹部彩超肝臟實(shí)質(zhì)回聲彌漫性異常，膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、輸尿管未見(jiàn)明顯異常，予以抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療，3d后復(fù)查電解質(zhì)NA 113.6mmol/l，CL 82.2mmol/l，在住院期間患者夜間睡眠差，1+天前患者出現(xiàn)出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，訴聽(tīng)見(jiàn)有人在哭泣，聽(tīng)見(jiàn)有人在叫她跳樓，今晨出現(xiàn)反復(fù)訴\"六點(diǎn)四十、我是曾\"等言語(yǔ)，故轉(zhuǎn)入我院治療。既往史：2+年來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)頭暈，惡心，具體不詳，余無(wú)特殊。內(nèi)科查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常體征。

診治經(jīng)過(guò)：入院后急查電解質(zhì)（血清）：K 2.81 mmol/L↓、CL 83.7 mmol/L↓、Na 115.0 mmol/L，血常規(guī)、腎功未見(jiàn)明顯異常。予以補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀后患者未再胡言亂語(yǔ)，當(dāng)晚復(fù)查電解質(zhì)已恢復(fù)正常。當(dāng)時(shí)考慮診斷周圍性眩暈，電解質(zhì)紊亂與頻繁嘔吐有關(guān)。次日5點(diǎn)（09月23日）患者再次出現(xiàn)煩躁不安，精神行為異常，予以氟哌啶醇肌注后患者安靜入睡。直到凌晨5點(diǎn)（09年24日）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，雙眼向右凝視，雙手不停地在空中亂指，完善肝功、凝血圖、腫瘤全套、腦脊液查單皰病毒、結(jié)核桿菌、腦脊液抗酸染色、革蘭氏涂片、墨汁染色、頭顱MRI、視頻腦電圖未見(jiàn)明顯異常。胸部CT示右肺上葉尖段、前段及下基底段散在炎變，左肺門占位。復(fù)查血常規(guī)檢測(cè)+超敏CRP：WBC 8.56 ×109/L、hsCRP 13.00 mg/L↑、NEUT% 84.5 %↑。復(fù)查電解質(zhì)：K 3.06 mmol/L↓、CL 96.8 mmol/L、Na 126.8 mmol/L↓。予以哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，補(bǔ)鈉治療，入院第三天（09月24日）患者恢復(fù)意識(shí)，之后未再出現(xiàn)精神行為異常，但多次復(fù)查電解質(zhì)均提示低鈉低氯，鈉波動(dòng)在110-125mmol/l，氯86-96mmol/l，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后進(jìn)一步完善尿電解質(zhì)測(cè)定：CL 361.8 mmol/L↑、Na 311.9 mmol/L↑。胸部增強(qiáng)CT提示肺癌可能性大，考慮抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，經(jīng)限水補(bǔ)鈉利尿后患者頭暈、惡心、嘔吐緩解，未再胡言亂語(yǔ)，纖維支氣管鏡取活檢確診小細(xì)胞肺癌。

2 討論

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）是由于抗利尿激素（ADH）的不適當(dāng)分泌，通過(guò)刺激集合管ADH的V2受體，導(dǎo)致水分滯留，引起稀釋性低鈉血癥，血漿滲透壓下降，尿鈉及尿滲透壓增高的臨床綜合征。最常見(jiàn)的病因是肺部腫瘤及炎癥，又以小細(xì)胞肺癌最常見(jiàn)。患者的臨床表現(xiàn)主要取決于低鈉血癥的嚴(yán)重程度及發(fā)展速度。需符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①稀釋性低鈉血癥：血清鈉<135mmol/l；②血漿滲透壓<280mOsmol/l，尿滲透壓升高，尿滲透壓>血漿滲透壓；③尿鈉排泄增多，尿鈉>20mmol/l；④無(wú)低血容量和水腫；⑤心、肝、腎、甲狀腺及腎上腺功能正常。⑥經(jīng)嚴(yán)格限水后，臨床癥狀減輕，血漿ADH升高大于1.5ng/l。治療方面以治療原發(fā)病為根本，對(duì)癥處理主要以限制液量（進(jìn)水量<1000ml），適當(dāng)補(bǔ)鈉，配合袢利尿劑，必要時(shí)激素替代治療。

本患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，在中醫(yī)院住院期間大量補(bǔ)液的情況下鈉、氯降低，癥狀加重，出現(xiàn)精神癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂后精神癥狀消失，但患者次日出現(xiàn)意識(shí)障礙，多次復(fù)查電解質(zhì)低鈉低氯，完善頭顱MRI、視頻腦電圖、腦脊液檢查均未見(jiàn)明顯異常，進(jìn)一步搜索發(fā)現(xiàn)左肺門占位，行活檢確診小細(xì)胞肺癌。

臨床上遇見(jiàn)精神行為異常的病人需常規(guī)了解電解質(zhì)，若遇見(jiàn)頑固性低鈉低氯血癥，需警惕SIADH的可能，需常規(guī)行惡性腫瘤的相關(guān)檢查，即使無(wú)腫瘤相關(guān)影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物陰性的情況下，腫瘤仍不能排除，需定期隨訪。

參考文獻(xiàn)

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