【關鍵詞】輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；氣壓彈道碎石術(shù)

【中圖分類號】R322.6+3【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-176-01

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，常引起患者劇烈腰痛。對于保守治療無效的輸尿管結(jié)石可采取輸尿管切開取石術(shù)、ESWL、內(nèi)鏡下腔內(nèi)碎石術(shù)等治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在處理輸尿管結(jié)石中輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)已逐漸取代了開放手術(shù)，成為治療輸尿管結(jié)石的標準手術(shù)。我院2007年6月至2008年9月我院應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石160例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組病人160例，男98例，女72例，年齡24～76歲，平均43歲。病程2d～2年，均有不同程度的腰痛病史，檢查尿常規(guī)有紅細胞，本組病人均術(shù)前常規(guī)經(jīng)B超、KUB、IVP檢查證實，其中上段結(jié)石19例，中段結(jié)石27例，下段結(jié)石124例，結(jié)石最大20×23mm，最小4×3mm。合并雙側(cè)輸尿管結(jié)石病人19例，合并腎結(jié)石23例，合并輕度腎積水46例，中重度積水106例，其中術(shù)前行體外震波碎石1～3次者26例，3次以上者17例。

1.2方法：手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，采用F8/9.8輸尿管鏡，氣壓彈道碎石機和液壓灌注泵，在電視監(jiān)視的情況下經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，先插入金屬導絲作引導，將輸尿管鏡推入輸尿管內(nèi)，在導絲的引導下將輸尿管鏡緩緩推進到結(jié)石部位，觀察結(jié)石大小、活動度、輸尿管黏膜情況，有無息肉等。用氣壓彈道碎石機連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎。結(jié)石盡可能粉碎至1～2mm以下，有輸尿管息肉者用鱷嘴鉗鉗夾取出，根據(jù)結(jié)石粉碎情況放置內(nèi)、外支架管引流，外支架管采用輸尿管導管通過膀胱留置尿管共同外接引流袋引流尿液，2～3d拔除，內(nèi)支架管采用F4～F6雙J管，術(shù)后4～12周拔出雙J管。有時結(jié)石被水沖至腎孟內(nèi)，留置支架管待病人恢復后行ESWL。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

2結(jié)果

本組病人手術(shù)時間20～180min，平均46min，住院時間4～10d，輸尿管鏡一次碎石成功率91%，其中上段57.1%，中段91.2%，下段95.9%，失敗8例，其中碎石過程中結(jié)石被水沖至腎孟8例，未到結(jié)石部位3例，留置雙J管或輸尿管導管1周后行ESWL，結(jié)石成功被碎；輸尿管穿孔1例，改行輸尿管切開取石術(shù)。術(shù)后均有輕中度血尿1～3d，拔除導管后有結(jié)石排出，病人隨訪1～3個月，B超、KUB顯示無結(jié)石殘留。

3討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀90年代開展的新型高效腔內(nèi)碎石技術(shù)。其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅(qū)動碎石器手柄內(nèi)的子彈體脈沖式撞擊結(jié)石，從而將結(jié)石擊碎，其碎石的效力是超聲碎石的20～30倍，其能量轉(zhuǎn)換為機械能，無電能，很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅l～2mm，對黏膜只產(chǎn)生輕微損傷，且無長期影響，具有安全、高效、操作簡單、并發(fā)癥少等特點。

順利置入輸尿管鏡到結(jié)石部位是先決條件。輸尿管口及輸尿管壁間段是輸尿管腔最狹窄、彈性最差的一段。為順利進入，首先可利用水壓沖開輸尿管口，同時置入金屬導絲，利用輸尿管導管上挑輸尿管上唇，旋轉(zhuǎn)鏡體緩慢將輸尿管鏡推進輸尿管口。在上行過程中，通過采用頭低位、抬高患者腰部從而移動腎臟，使輸尿管扭曲拉直，輸尿管鏡多可通過。輸尿管結(jié)石并有炎性息肉或狹窄時，采用加大灌注泵壓擴張下直視進鏡。另外良好的麻醉，良好的肌肉松弛效果，有助于順利進、退鏡，本組病例均采用硬膜外麻醉，肌松效果好，配合適當擴張，術(shù)者感覺進鏡難度明顯降低，且少有退鏡困難發(fā)生。

但由于輸尿管的解剖與生理特點，以及疾病造成的病理改變，有時會給術(shù)中進鏡造成一定的困難，若處理不當，極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴重并發(fā)癥，并且手術(shù)者經(jīng)驗不足與術(shù)后早期并發(fā)癥增加明顯相關。為盡量避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認為進鏡時應動作輕柔，切忌暴力，避免反復進鏡，以減少輸尿管的損傷。如出現(xiàn)視野模糊，應停止進鏡，不要盲目進鏡。輸尿管鏡向上推進時，導管不要插入太深，以防導致結(jié)石上移和輸尿管穿孔。盡量將結(jié)石粉碎至1～2mm以下，從結(jié)石邊緣開始，逐步擊碎，避免從中心開始碎成大塊，否則易造成結(jié)石移位或輸尿管損傷。術(shù)后須直視下緩慢退鏡，避免引起輸尿管黏膜撕脫。本組主要并發(fā)癥為術(shù)后血尿、發(fā)熱。術(shù)后血尿考慮主要與反復多次出入鏡夾出結(jié)石引起輸尿管損傷所致，予止血及臥床休息即可。術(shù)后發(fā)熱給予抗炎、補液、對癥等處理后好轉(zhuǎn)。本組有輸尿管尿管穿孔1例，改行輸尿管切開取石術(shù)，避免輸尿管撕裂。

結(jié)果顯示，輸尿管鏡氣壓彈道碎石對中、下段結(jié)石碎石率明顯高于上段碎石率，主要基于輸尿管下段結(jié)石部位低，離輸尿管開口較近，手術(shù)操作容易，成功率高。同時，輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)行程較短，對輸尿管損傷小，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性小。因此，筆者認為，臨床上對中下段結(jié)石首選輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。本組有11例輸尿管上段結(jié)石碎石過程中部分結(jié)石擊碎，部分移位腎盂內(nèi)，當時放置雙J管引流，一周后行ESWL，結(jié)果結(jié)石成功被碎。筆者體會，對于輸尿管上段結(jié)石病例，輸尿管鏡氣壓彈道碎石過程中導致結(jié)石移至腎盂，此時配合ESWL治療往往可取得較滿意的效果。目前，輸尿管結(jié)石治療方法有多種，但選擇治療方案時，筆者認為應根據(jù)結(jié)石的大小、性狀和數(shù)目，結(jié)石在輸尿管中的停留時間長短，患側(cè)腎功能狀況，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)技術(shù)水平，碎石機性能等因素進行綜合具體分析，不能千篇一律選用某單一方法。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)作為治療輸尿管結(jié)石的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，可作為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法，只要嚴格掌握適應證，熟練手術(shù)操作技巧，積極預防和處理各種并發(fā)癥，其具有損傷小、痛苦少、恢復快、成功率高、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。

參考文獻

[1]王小勇，李云，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石223例[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（9）：989-991.

[2]韓見知，莊乾元.實用腔內(nèi)泌尿外科學[M].廣州：廣東科技出版社，2001：183—185.