【中圖分類(lèi)號(hào)】R540.4+7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-164-02

近年來(lái)，隨著重癥呼吸監(jiān)護(hù)技術(shù)和機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣患者明顯增多，隨之而來(lái)的問(wèn)題也逐漸增多，一旦出現(xiàn)上氣道阻塞（UAO）容易造成病情反復(fù)、撤機(jī)困難，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者可危及患者生命[1].氣道阻塞是導(dǎo)致拔管后呼吸困難的主要原因，ICU的發(fā)生率為2%―16%。

現(xiàn)有多項(xiàng)臨床研究報(bào)道，在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，可評(píng)估拔管后是否出現(xiàn)上氣道阻塞，具有積極的臨床意義，它是一種簡(jiǎn)單、有效、無(wú)創(chuàng)的方法，來(lái)判斷患者是否存在上氣道梗阻，進(jìn)而降低重新插管的風(fēng)險(xiǎn)。CLT現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于高?；颊甙喂芮暗脑u(píng)估。

1方法介紹

氣囊漏氣試驗(yàn)是十分簡(jiǎn)單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來(lái)協(xié)助評(píng)估插管患者拔管后，是否有上氣道道阻塞的問(wèn)題，進(jìn)而降低重新插管的傷害。

CLT是在機(jī)械通氣時(shí)，將氣管插管的氣囊放氣，通過(guò)漏氣量來(lái)評(píng)估氣管導(dǎo)管與氣道壁之間（包括聲門(mén)）對(duì)氣流的通融。漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性提示上氣道狹窄的存在，其中陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：絕對(duì)漏氣量<110ml，或相對(duì)漏氣量<15%，其計(jì)算公式如下：

2.1 適應(yīng)癥：易發(fā)生上氣道阻塞的高?；颊?，所謂高危的狀況包 括兒童、女性、插管時(shí)間>36h、年齡大的病人、插管困難、自拔管等，年齡35歲～75，達(dá)到拔除氣管插管條件。

2.2 拔除氣管插管條件評(píng)估：原發(fā)病穩(wěn)定、意識(shí)清楚、自主呼吸恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；脫機(jī)條件下，氧合指數(shù)>200，呼氣末正壓（PEEP）≤6 cmH2O，壓力支持（PS）≤10 cmH2O，pH>7.25；脫離呼吸機(jī)后自主T管吸氧3L/min，30 min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?（PaO2）≥60 mmHg，（PaCO2）≤50 mmHg。

2.3 氣囊漏氣試驗(yàn)操作步驟及處理

2.3.1 對(duì)準(zhǔn)備拔除氣管插管病人，充分清除氣道、口腔、鼻腔分泌物，選擇容量控制（A/C）模式，VT 10ml/kg，監(jiān)測(cè)吸入與呼出的潮氣量，保證兩者的誤差小于20ml。

2.3.2 完全松開(kāi)氣囊，囑患者深吸氣后咳嗽，在呼氣相時(shí)，用手堵住氣管插管管口，注意喉部能否發(fā)出聲音。若聽(tīng)及喉部聲音為初步陰性，待進(jìn)一步漏氣實(shí)驗(yàn)測(cè)試漏氣量；若喉部未聽(tīng)及聲音，應(yīng)終止拔管程序。

2.3.3 試停呼吸機(jī)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心率、呼吸頻率和脈搏氧飽和度，保持患者呼吸平穩(wěn)，減少操作和對(duì)患者的刺激。

2.3.4 患者呼吸平穩(wěn)時(shí)行CLT，記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量的大小，取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值，注意咳嗽對(duì)VT的影響。若絕對(duì)漏氣量>110ml，或相對(duì)漏氣量>15%時(shí)，該試驗(yàn)判斷為陰性，可考慮拔出氣管插管；若絕對(duì)漏氣量<110ml，或相對(duì)漏氣量<15%時(shí)，做好搶救準(zhǔn)備（包括口咽通氣道、加壓面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管及氣管切開(kāi)包等）下拔除氣管插管，還要做好與上氣道阻塞相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理措施，解除阻塞程度。

2.3.5 拔管后記錄患者心率、呼吸頻率，以及任何呼吸困難征象，如喘息、三凹征。如出現(xiàn)喘鳴則嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加用地塞米松霧化吸人。如果出現(xiàn)嚴(yán)重上氣道梗阻，則在面罩加壓給氧后予氣管插管，如嚴(yán)重喉頭水腫，則急行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。

2.4 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.4.1 患者拔管前后的各項(xiàng)指標(biāo)、生命體征、血氧飽和度變化、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)檢測(cè)數(shù)值、癥狀處理及原因分析，并對(duì)氣道是否存在狹窄進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以判斷有無(wú)上氣道狹窄。

2.4.2 分析并比較未出現(xiàn)氣道狹窄和出現(xiàn)氣道狹窄患者的漏氣試驗(yàn)主要變量資料及賦值，觀察患者是否存在呼吸節(jié)律改變、呼吸困難加重、心動(dòng)過(guò)速、血壓改變、出汗、胸腹呼吸模式的不協(xié)調(diào)性疲勞、憋氣、躁動(dòng)和出汗等異常生命征象，聽(tīng)診氣道、肺部呼吸音，分析呼吸節(jié)律改變是因?yàn)闅獾婪置谖锊荒芗皶r(shí)排除還是氣道狹窄所致。

3討論

氣囊漏氣試驗(yàn)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道甚少，只有隋峰報(bào)道過(guò)外科ICU患者氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)拔管后嚴(yán)重上氣道梗阻的臨床意義。拔管后因嚴(yán)重上氣道阻塞而需再次氣管插管的發(fā)生率為7%[2]，De Bast等的研究發(fā)生率為1l% ，Wittekamp[3]研究顯示，重新插管的患者中有15%是因?yàn)樯蠚獾雷枞?。Bright P等采用此方法首次應(yīng)用于兒童拔管過(guò)程，用來(lái)預(yù)測(cè)兒童拔管后是否會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫。Yu—Hsiu Chung研究95例患者經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)（PTD）前行電子支氣管鏡觀察上氣道阻塞與氣囊漏氣試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期氣管插管的患者PTD前降低的氣囊漏氣容量可預(yù)示嚴(yán)重喉水腫。約20% 的機(jī)械通氣患者出現(xiàn)拔管后喘憋并需插管，氣囊松氣后插管與氣管之間的降低氣體泄漏量可警示拔管后喘憋的高危險(xiǎn)性。Mark PE[4]分別以無(wú)漏氣、少量漏氣、大量漏氣評(píng)估100例插管24 h以上非心胸疾病患者，6例無(wú)漏氣患者中2例出現(xiàn)拔管后喘憋，而94例有一定漏氣量患者未出現(xiàn)拔管后喘憋。Miller RL[5]評(píng)估了內(nèi)科ICU 88例患者拔管前氣囊漏氣試驗(yàn)的重要性，漏氣量<110ml時(shí)正性相關(guān)值為88%。所以大多學(xué)者建議在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，防止上氣道阻塞發(fā)生，對(duì)避免再次插管有重要意義。

1996-2008統(tǒng)計(jì)CLT預(yù)計(jì)拔管后UAO情況

以上研究多應(yīng)用定量的方法，將上氣道阻塞發(fā)生的高危因素與臨床表現(xiàn)或體征結(jié)合起來(lái)，通過(guò)偱證醫(yī)學(xué)方式進(jìn)行分析上氣道阻塞評(píng)價(jià)指標(biāo)、氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)陰陽(yáng)性具體判定標(biāo)準(zhǔn)及影響臨床測(cè)量常見(jiàn)因素。我們從患者上氣道阻塞情況和氣囊漏氣試驗(yàn)兩方面評(píng)價(jià)氣管拔管后UAO的發(fā)生率與危險(xiǎn)因素的關(guān)系。研究項(xiàng)目的預(yù)期結(jié)果是首次提出氣管插管患者上氣道阻塞危險(xiǎn)因素的護(hù)理評(píng)估量表及驗(yàn)收形式，并通過(guò)我們系列研究，建立全面系統(tǒng)的上氣道阻塞危險(xiǎn)因素護(hù)理評(píng)估表，程序化漏氣試驗(yàn)及呼吸機(jī)氣管插管的拔管程序。

參考文獻(xiàn)

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