【摘要】目的：研究梅花針與Ender釘聯(lián)合固定治療股骨干遠側(cè)骨折的有效性和適應(yīng)證。方法：采用Ender釘與改良梅花針聯(lián)合內(nèi)固定治療股骨干遠側(cè)骨折25例。結(jié)果：經(jīng)平均30月隨訪，全部獲得骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能21例優(yōu)良（84%），2例一般，1例差。結(jié)論：（1）梅花針與Ender釘聯(lián)合固定治療股骨干遠端骨折是一種方便有效的方法 ，符合生物力學原理。 （2）股骨遠端的橫形、短斜面、短螺旋形骨折是梅花針與Ender釘聯(lián)合固定的最佳適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】股骨干骨折；內(nèi)固定；梅花針；Ender釘

隨著我國交通工具數(shù)量的增多及速度的加快，股骨干遠側(cè)骨折的發(fā)生率呈明顯增加趨勢，股骨干遠端骨折的治療方法目前報道多的是帶鎖髓內(nèi)釘固定。這種方法暴露射線多、操作困難、手術(shù)時間長，我院自2010年以來應(yīng)用梅花針與Ender釘聯(lián)合內(nèi)固定治療股骨干遠端骨折25例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象：

本組共25例，男18例，女7例，年齡18-65歲（平均32.5歲）。其中開放損傷7例，粉碎骨折3例。骨折原因：車禍致傷20例，砸傷5例。

1.2 治療方法

1.2.1 改良改良梅花針的選擇：

測量健側(cè)脛骨的長度，在屈膝位從健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣至內(nèi)踝最高點的長度，減去2 cm為所選梅花針的長度。梅花針粗細選擇根據(jù)正側(cè)位片來決定。將選定的梅花針的遠端針孔鋸掉，只保留近端針孔，在近端6-8 cm處彎15-20°，在遠端處2-3 cm彎10-15°左右，兩彎同向，即為改良改良梅花針。

1.2.2 手術(shù)操作：

仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉下，取大腿前外側(cè)切口，長約10cm僅能使骨折復(fù)位即可。在股外側(cè)肌和股直股之間分離，按纖維方向分開股中間肌，顯露骨折。將適合長度之改良梅花針逆行打入骨折段，骨折復(fù)位，薦將改良梅花針順行打入遠折段。在股骨內(nèi)外髁部作小切口，于內(nèi)外髁向髓腔方向鉆孔，自骨孔打人Ender釘，因此時骨折尚未獲得牢固固定，斷端間可觀察到Ender釘進入髓腔，在骨折保持復(fù)位的情況下繼續(xù)向近端打人Ende，釘，二釘交替打人，至聲音變實，旋轉(zhuǎn)被完全控制且斷端間無分離時為上，去除Ender釘尾部多余部分，殘端作成“L”形，埋人內(nèi)外髁，放置引流管后縫合創(chuàng)口。

1.2.3 術(shù)后處理：

術(shù)后不用外固定，6周內(nèi)行膝關(guān)節(jié)被動運動（CPM），6周后在腋杖保護下部分負重行走。X線及臨床上均證實骨折完全愈合后才允許完全負重行走，骨折牢固愈合后取出固定物。

2 結(jié)果

術(shù)后攝片，23例獲解剖對位，2份獲功能對位。全部25例均獲隨訪，隨坊時間18-30月，平均24月。骨折愈合時間2-10月，平均3.5月，無骨折不連接。1例單側(cè)退釘，重新打人后骨折正常愈合。膝關(guān)節(jié)活動度：與健側(cè)完全一致者17例；伸正常，屈>120°者6例；伸正常，屈90°且合并肢體短縮2cm以上者2例。

3 討論

3.1 三釘法的優(yōu)點股骨于遠側(cè)骨折內(nèi)固定困難：

治療方法有多種，但都存在某些不足和局限性。鋼板固定是普遍采用的方法，堅強的鋼板固定能夠獲得良好的穩(wěn)定，保證了肌肉關(guān)節(jié)的早期功能活動。但是軟組織、骨膜廣泛剝離的外科操作及鋼板的置放均可加重局部血流的干擾[1]，不利于骨折愈合。接骨板特別是加壓接骨板固定常產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，使固定骨所受應(yīng)力減少，導(dǎo)致鋼板下皮質(zhì)吸收和骨質(zhì)疏松[2].去除鋼板后易產(chǎn)生再骨折。帶鎖髓內(nèi)針克服了普通髓內(nèi)釘對抗扭轉(zhuǎn)力較弱的不足，是股骨干骨折目前治療中的發(fā)展趨勢[3]，但其設(shè)備條件要求高，操作復(fù)雜，費用昂貴，國內(nèi)尚不普及[4]。三釘法只是在改良梅花針固定的基礎(chǔ)上加入2枚Ender釘，所需設(shè)備簡單、操作便于掌握、省時省力。筆者用三釘法固定25例骨折，全部手術(shù)均在2h內(nèi)完成，平均用時80 min。Niekerk報告股骨干自鎖釘固定，3h內(nèi)完成的只有1/3[5]。三釘法內(nèi)固定僅需少許剝離軟組織及骨外膜，對骨折部血流干擾較小，必要時尚可采用閉式穿釘固定，能更進一步減輕軟組織附加損傷，減少傷口感染機會。另一方面三釘法屬骨髓腔內(nèi)固定，應(yīng)力遮擋效應(yīng)輕微，去除固定物后很少發(fā)生再骨折。而且三釘法將梅花針的適應(yīng)范圍擴大到了股骨干遠側(cè)。

3.2三釘法的生物力學原理：

2枚Ender釘通過股骨髁進入髓腔，從而與股骨遠折段構(gòu)成了一聯(lián)動整體，遠折段所承受之扭矩通過2枚Ender釘向上傳導(dǎo)；三釘在近折段某處髓腔中被壓攏而造成彈性緊嵌，與髓腔內(nèi)壁緊密相嵌產(chǎn)生強大的摩擦力，加之改良梅花針波狀外表面與Ender釘相互咬合有效地防止Ender釘?shù)男D(zhuǎn)運動，對抗扭矩，從而控制骨折端的旋轉(zhuǎn)和剪切，起到良好的內(nèi)固定作用。

我們應(yīng)用三釘法治療25例粉碎性股骨干遠段骨折完全獲得成功，這充分說明了該方法的力學效能和固定可靠性。

參考文獻

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