【摘要】報(bào)告1例卵巢支持間質(zhì)細(xì)胞瘤合并足月妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的整體護(hù)理。護(hù)理的重點(diǎn)：發(fā)揮由婦科、精神科、產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士等組成的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的作用，提供專業(yè)的心理干預(yù)，預(yù)防患者產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生；做好術(shù)后化療護(hù)理，進(jìn)行預(yù)見性的病情觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生。該患者恢復(fù)良好，順利出院。

【關(guān)鍵詞】卵巢支持間質(zhì)細(xì)胞瘤；產(chǎn)后抑郁；動(dòng)機(jī)性訪談

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-134-02

卵巢支持間質(zhì)細(xì)胞瘤（ovarian sertoli-leydig cell tumor，SLCT ）又稱睪丸母細(xì)胞瘤，是一種比較罕見的卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，發(fā)病率僅占所有卵巢腫瘤約0.5%[1]。該腫瘤突出特點(diǎn)是具有內(nèi)分泌功能，以分泌雄激素為主，極少部分能分泌雌激素，約50%臨床病例有男性化癥狀或女性化表現(xiàn)。目前本類腫瘤的治療以手術(shù)為主，術(shù)后輔以化療。10%～30%呈惡性行為，5年生存率為70%～90%。我院于2013年4月9日收治一例卵巢支持間質(zhì)細(xì)胞瘤合并足月妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，住院期間除對(duì)患者實(shí)施常規(guī)婦科護(hù)理外，重點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見性病情觀察，采用跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的護(hù)理模式，根據(jù)患者精神心理狀況分階段進(jìn)行心理干預(yù)，預(yù)防患者產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，24歲，初中文化，縫紉職業(yè)。因“G1P0 38+6 周孕產(chǎn)檢時(shí)B超提示：腹腔包塊約16CM，入院前8天（2013-4-1）在外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)順利，娩出一女嬰，新生兒Apgar評(píng)10分。術(shù)后病檢提示：低分化性卵巢支持間質(zhì)細(xì)胞瘤。門診以“1.卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，2.剖宮產(chǎn)術(shù)后”收入我科。入院后完善各項(xiàng)檢查，4月12日患者行TP方案（艾素110mg+順鉑140mg）腹腔化療，4月15日患者完成一個(gè)療程化療病情平穩(wěn)出院。

2護(hù)理

2.1 入院評(píng)估

2.1.1 生理評(píng)估：

患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后第8天，查T36.4℃，P76次/分，R20次/分，Bp 116/70mmHg，疼痛評(píng)分2分。自訴食欲尚可，睡眠每天5～6小時(shí)，大小便正常，在家人協(xié)助下可自行沐浴、進(jìn)食、如廁等生活部分自理；患者已用生麥芽回奶，乳房無腫脹疼痛；腹部傷口愈合好，無滲出及硬結(jié)；子宮復(fù)舊可，宮底于恥骨聯(lián)合上能捫及、無壓痛，惡露呈暗紅色，量少，無異味。

2.1.2 心理社會(huì)狀況評(píng)估：

與患者家屬溝通了解到患者平素性格較內(nèi)向、多慮型，自患者知曉患卵巢腫瘤以來，時(shí)常表情憂傷、不善與人交談。首次與患者接觸，表現(xiàn)出面露憂傷，沉默寡言，尤其提及新生兒狀況時(shí)，其低聲哭泣，自訴與新生兒分離后，擔(dān)心新生兒健康狀況且自責(zé)感重；當(dāng)談及對(duì)自己疾病的治療及配合時(shí)更是擔(dān)心其預(yù)后；住院期間由其母親及丈夫照護(hù)；患者為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)；無宗教信仰；喜歡縫紉手工。針對(duì)患者精神心理狀態(tài)，采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁表（EPDS）[2]和焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行心理焦慮及抑郁狀況評(píng)估，結(jié)果評(píng)分顯示患者輕度焦慮、產(chǎn)后抑郁癥評(píng)分臨界值9分。

2.2 入院后存在的主要健康問題：

①焦慮：與母嬰分離及擔(dān)心自己疾病的預(yù)后有關(guān)。

②知識(shí)缺乏：與缺乏自身疾病的診治配合及產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

③生活自理能力缺陷（Ⅲ級(jí)）：與剖宮產(chǎn)手術(shù)及術(shù)后化療有關(guān)。

④下腹部疼痛：與腹腔注射化療藥物有關(guān)。

⑤潛在并發(fā)癥：過敏性休克與使用化療藥物有關(guān)。

⑥潛在并發(fā)癥：骨髓抑制與使用化療藥物有關(guān)。

⑦潛在并發(fā)癥：腎臟功能受損與使用化療藥物有關(guān)。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 安全管理：

① 向家屬講解患者目前心理狀況，告知其有產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬的理解與配合，重點(diǎn)不讓患者單獨(dú)活動(dòng)，24小時(shí)留陪。

② 護(hù)士班班交接病情，并與主管醫(yī)生溝通，加強(qiáng)與患者溝通，密切觀察患者有無自殺先兆如焦慮不安、抑郁煩躁、病房徘徊等異常舉動(dòng)，及時(shí)識(shí)別。

2.3.2 心理干預(yù)：

①責(zé)任護(hù)士與患者溝通，建立信任關(guān)系。幫助患者意識(shí)到自身目前精神心理狀況及存在的問題，消除患者心理抵觸，使患者主動(dòng)愿意接受醫(yī)護(hù)人員的心理干預(yù)。

②責(zé)任護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并申請(qǐng)多科合作病例討論（婦科、精神科及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員部分共同參與），重點(diǎn)針對(duì)卵巢支持間質(zhì)細(xì)胞瘤疾病、產(chǎn)后抑郁高風(fēng)險(xiǎn)患者心理干預(yù)方法進(jìn)行討論，邀請(qǐng)精神科專家指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士運(yùn)用跨理論模型及動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)進(jìn)行心理干預(yù)的技能，并動(dòng)態(tài)觀察護(hù)理效果。

③將《邁向健康之路---預(yù)防抑郁指南》[3]干預(yù)手冊(cè)發(fā)給患者及家屬，由責(zé)任護(hù)士分階段數(shù)次指導(dǎo)患者深入閱讀。（該手冊(cè)為學(xué)者漢化版本，英文原版本是以跨理論模型（TTM）為理論基礎(chǔ)，是由TTM之父James O. Prochaska博士創(chuàng)建的美國(guó)Pro一Change Behavior systems，Inc.研究中心與加州大學(xué)舊金山分校Ricardo F.Munoz博士合作編制，其應(yīng)用效果被廣泛驗(yàn)證。）

④住院期間由責(zé)任護(hù)士、精神科專家與患者行面對(duì)面動(dòng)機(jī)性訪談4次。分別于入院初期、化療前、化療后、出院前進(jìn)行，時(shí)長(zhǎng)15～20分鐘。按照患者行為階段水平，重點(diǎn)分兩個(gè)階段進(jìn)行疏導(dǎo)和干預(yù)。第一階段：主要是通過訪談挖掘并使患者意識(shí)到產(chǎn)生目前自身心理狀況問題和改變自己?jiǎn)栴}行為所面對(duì)的矛盾情感和阻抗，幫助患者尋找和建立改變自己產(chǎn)生不良情緒行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，溝通技巧主要通過反饋式傾聽及誘導(dǎo)；第二階段：通過患者在診療過程中的配合狀況、心理狀況的改善等方面，不斷對(duì)患者的進(jìn)步及努力做出肯定和贊揚(yáng)，強(qiáng)化患者的行為動(dòng)機(jī)，直至患者主動(dòng)表達(dá)出行為改變的承諾后，與患者及家屬共同制定履行行為改變的計(jì)劃。

⑤心理干預(yù)過程中，通過與患者的深入溝通交流，挖掘到患者心理狀況異常的主要根源及諸多影響因素，并針對(duì)性干預(yù)，此過程中醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)、家庭支持及新生兒的接觸是增強(qiáng)患者行為改變動(dòng)機(jī)的重要方面。

2.3.3 化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：

①過敏反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理 給藥前預(yù)防性應(yīng)用抗過敏藥物，備好急救物品及藥品，初始用藥嚴(yán)格控制輸液速度，密切監(jiān)測(cè)生命體征，并記錄。

②腎臟毒性的預(yù)防及護(hù)理 為減少順鉑對(duì)腎臟的損害，應(yīng)鼓勵(lì)患者多次飲水， 每日尿量≥2000mL，并記錄。

③胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 順鉑是強(qiáng)致吐藥，遵醫(yī)囑按時(shí)使用止吐劑，囑病人進(jìn)食清淡易消化食物，少量多餐，化療前后1h避免進(jìn)食，嘔吐后協(xié)助漱口， 及時(shí)清除嘔吐物，減少不良刺激。

④下腹部藥物性疼痛的護(hù)理 將腹腔灌注液（生理鹽水）預(yù)熱至37℃～41℃[4]后注入腹腔，減輕灌注過程中對(duì)腹部的刺激，協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其腹部熱敷緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。

2.3.4 一般護(hù)理及健康教育：

①基礎(chǔ)護(hù)理：保持病房環(huán)境安靜、光線明亮、整潔舒適；協(xié)助患者中藥泡腳、按摩下肢，預(yù)防DVT的發(fā)生。

②滿足患者基本需要：指導(dǎo)協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、更衣、洗頭、下床活動(dòng)等，防跌倒發(fā)生。

③產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者觀察子宮復(fù)舊、惡露情況及異常的辨識(shí)，產(chǎn)后隨訪及避孕。

④出院指導(dǎo)：囑咐家屬出院后加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)心，重點(diǎn)是對(duì)患者精神心理狀態(tài)的關(guān)注；告知患者出院后醫(yī)護(hù)人員會(huì)定期通過電話方式隨訪其恢復(fù)狀況，予患者持續(xù)的支持。

3小結(jié)

卵巢惡性腫瘤合并妊娠術(shù)后化療在臨床上少見。針對(duì)該患者我們采用了跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作照護(hù)方案并為患者實(shí)施身心整體護(hù)理，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。護(hù)理過程中的難點(diǎn)和重點(diǎn)是心理護(hù)理，采用跨理論模型及動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)分階段實(shí)施心理干預(yù)；預(yù)見性護(hù)理措施是化療期間潛在并發(fā)癥的預(yù)防；同時(shí)注重健康教育及基礎(chǔ)護(hù)理。該案例給予我們的啟示：做好育齡期婦女孕前、孕期的規(guī)范產(chǎn)前檢查，能預(yù)防惡性腫瘤的發(fā)生，確保母親安全。

參考文獻(xiàn)

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[3] 楊冰香.動(dòng)機(jī)性訪談及階段性干預(yù)對(duì)COPD住院病人抑郁的影響研究：[碩士學(xué)位論文].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，2009，5.

[4] 簡(jiǎn)萍，李斌，衣倩紅.腹腔內(nèi)熱灌注化療治療卵巢惡性腫瘤的臨床觀察[J]. 中國(guó)婦幼保健，2013，28：1974-1977.