【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-117-02

頸內(nèi)靜脈是目前采用最多的中心靜脈置管途徑之一，因其體表標(biāo)志相對明顯、容易穿刺、操作簡單、血流量充足、活動不受限制以及留置時間長且使用方便等優(yōu)點而被臨床作為血管通道廣泛使用。對于因自體內(nèi)瘺未成熟、急性腎衰竭、各類急性藥物中毒等急需透析病人，采用雙腔導(dǎo)管插入頸內(nèi)靜脈已成為血管通路的途徑[1]。自2013年06月～2013年11月，我們對20例急需透析的病人，采用頸內(nèi)靜脈置管的方法建立臨時血管通路進(jìn)行血液透析，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1臨床資料

本組20例患者（男15例，女5例）都為住院患者，年齡18-68歲，每周透析2-3次，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎8例，糖尿病腎病6例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例，蜂蟄傷3例，導(dǎo)管采用艾貝爾臨時性雙腔導(dǎo)管，18例采用頸內(nèi)靜脈置管，其余2例采用股內(nèi)靜脈置管，其中有1例發(fā)生了透析導(dǎo)管處感染，其余均未發(fā)生。

2護(hù)理對策

每次透析前，工作人員戴好口罩、帽子、無菌手套，鋪好無菌巾，嚴(yán)密觀察局部有無出血、血腫、感染、導(dǎo)管滑脫，予以碘伏消毒導(dǎo)管出口處皮膚及導(dǎo)管端口，用無菌注射器抽盡動靜脈管腔里封管的肝素鈉液，以及可能形成的微小血凝塊。

有效的局部皮膚消毒可降低感染率，臨床上多采用0.5%碘伏作為皮膚消毒液。建議常規(guī)每周更換1-2次敷料。但有滲血及敷料污染應(yīng)及時換藥；患者出汗多、敷料松動須及時換藥?？刹捎?M型消毒薄膜固定留置導(dǎo)管。

2.1并發(fā)癥護(hù)理

2.1.1感染：導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是其常見并發(fā)癥，也是影響其使用時限的主要原因[2]可分為導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和血液擴散性感染。具有下列一項者即可診斷：①導(dǎo)管出口部位紅、腫、熱、痛，有滲出或膿性分泌物；②寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋，拔管后癥狀消失；③外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性且為同一菌種。隧道感染和血液擴散性必須使用2周以上的有效的抗生素，無效時得拔管。本組有1例導(dǎo)管出口處有紅腫，局部有少許膿性分泌物滲出，加強局部消毒換藥并涂搽百多邦藥膏，無菌敷料覆蓋，同時口服抗生素，一周內(nèi)好轉(zhuǎn)。嚴(yán)格無菌操作，加強置管后的護(hù)理，留置導(dǎo)管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，因此在置管過程中要嚴(yán)格無菌操作，置管后如潮濕、血漬應(yīng)予換藥，為防導(dǎo)管滑脫，置管后告知患者不可用手拉導(dǎo)管，對神志欠清者予以約束雙手。若導(dǎo)管脫出，脫出部分勿再送入血管內(nèi)，以防止局部皮膚表面細(xì)菌侵入血管，造成出口感染。

2.1.2預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生：血液透析護(hù)士是維護(hù)維持性血液透析患者生命線的第一責(zé)任者[1]，血透護(hù)士一定要加強責(zé)任心，上機連接靜脈端時排盡空氣，透析中途輸液者及時觀察是否結(jié)束，避免空氣進(jìn)入導(dǎo)管，下機時及時夾閉靜脈夾，每次透析結(jié)束后夾緊動靜脈導(dǎo)管夾子，擰緊肝素帽。

2.1.3 血流量不足：所有患者開始血流量都能夠達(dá)到200～260 ml/min，透析使用過程中逐漸出現(xiàn)血流量不佳，大部分原因為導(dǎo)管尖端吸血管壁、體位因素以及封管方法不正確導(dǎo)致血液反復(fù)逆流，血凝塊堵塞管端而形成活瓣狀的凝塊，造成通道不暢等。

2.2 健康教育：

養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管處敷料清潔干燥，避免導(dǎo)管皮膚出口和管口污染。 頸內(nèi)靜脈置管者，避免洗臉洗頭時水流至導(dǎo)管皮膚出口； 需淋浴的患者一定要將留置管和皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋浴后感染；股靜脈置管者下肢彎曲最好不要超過90度，勿過多起床活動，并保持局部清潔，防止大小便污染傷口并加強換藥；透析期間妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位脫落；可使用松緊帶等固定導(dǎo)管末端避免擺動，以免穿刺處出血及皮膚出口感染；導(dǎo)管應(yīng)正確固定，有晃動情形，應(yīng)重新粘貼固定；活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管，以防血栓形成和血管壁損傷；穿脫衣服時要特別注意保護(hù)，最好是寬松及前扣式上衣，避免套頭式衣服，以免拉扯導(dǎo)管造成松脫或把導(dǎo)管拉出引起出血；告知患者，血液透析的深靜脈留置導(dǎo)管，要嚴(yán)格限制其他醫(yī)療使用，如：抽血、輸血、輸液等，如一定得使用，用后必須要按血液透析后導(dǎo)管的處理進(jìn)行封管防止堵塞。

3結(jié)果

20例血透患者使用深靜脈臨時導(dǎo)管，1例輕度感染，及時發(fā)現(xiàn)并治療后治愈，無一人拔管。

4討論

深靜脈臨時導(dǎo)管目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于緊急血透、透析誘導(dǎo)期、中毒急救、內(nèi)瘺無法使用等。多數(shù)導(dǎo)管感染與缺乏正確的護(hù)理有關(guān)，良好的導(dǎo)管留置技術(shù)及規(guī)范的護(hù)理可以降低感染率，因此，護(hù)士在置管后和透析操作過程中的護(hù)理以及患者的健康教育中起著重要的作用。重在預(yù)防，深靜脈置管只要加強護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格無菌操作，密切觀察預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，做好健康教育，可明顯減少感染的發(fā)生，延長導(dǎo)管的使用壽命，提高透析患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]林惠鳳.實用血液凈化護(hù)理[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：10.

[2]孫麗君，葉朝陽、等.380例次長期深靜脈留置導(dǎo)管臨床應(yīng)用的生存分析.中華腎臟病雜志，2007，23（8）：492-496