【摘要】報告一例原發(fā)性腎病綜合癥患兒經激素治療后在恢復期服藥不當，導致病情反復并對激素耐藥，轉入我院后經靜脈行大劑量CTX沖擊治療的護理。其措施主要包括：加強心理和營養(yǎng)支持，預防和控制感染，注意觀察和減少藥物的不良反應，沖擊治療期間尤其注意觀察有無血尿產生。由于患者及家屬積極配合、治療得當和精心護理，患兒好轉出院。

【關鍵詞】腎病綜合征；激素耐藥；CTX沖擊療法；不良反應；血尿；護理

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-115-02

腎病綜合癥（nephrotic syndrome，NS）簡稱腎病，是有多種病因引起腎小球毛細血管通透性增高，致使大量蛋白質從尿中丟失，從而引起一系列病例生理改變的一種臨床綜合癥，其臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫。腎病綜合征是兒科泌尿系統(tǒng)常見病之一，按病因可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性3種類型，原發(fā)性者占90%以上[1]。本例屬于原發(fā)性腎病，原本經激素治療后好轉，但因出院后未嚴格按照醫(yī)囑服藥，又聽信了民間偏方，導致出院后兩年間病情反復，于是轉入我院再次接受治療，本病首選糖皮質激素治療，但是患兒已對激素耐藥且有病情反復史，根據病情改為靜脈大劑量CTX沖擊療法，該治療方法效果顯著，經過周密的護理之后，最終患兒好轉。出院前對其家屬行健康宣教，家長理解配合，隨訪結果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下：

1臨床資料

患者男，9歲，體重30kg，兩周前出現(xiàn)水腫，三天前開始有尿中泡沫增多伴尿少的癥狀，入院時精神一般，查體：T：36.7℃，P：85，R：23，Bp：88/60（正常為98/65左右），血壓偏低，全身水腫，以眼瞼、腹部及下肢為著，呈凹陷型，皮膚黏膜未出現(xiàn)血點，淺表淋巴結未見腫大，心肺無異常、腹部膨隆、肝脾觸診不滿意，四肢肌張力可，查血清白蛋白低（<30g/L）、血脂略偏高，查尿蛋白：+++：考慮為：腎病綜合征。入院后給予利尿劑和白蛋白治療并檢測血壓?；颊呷朐呵翱诜姷乃蓜┝繛?0mg，根據現(xiàn)定的治療方案逐步減藥（每周減原劑量的10%，減至其實量的一半時維持4～8周，再按每周10%的劑量減至停用）。經過近三個月的調理和基本治療后，患者腹腔積液明顯減少，身體狀況穩(wěn)定，于第四個月中旬開始實行第一次CTX治療。化療方案為：CTX 8～12mg/（kg·次），加入到葡萄糖100～200ml中，滴注時間不短于1h， 每次連用兩天，兩周重復一次?；熎陂g實行保護性隔離，使用留置針保護靜脈，在靜滴之前給予水化療法，補液500～1000ml，，減少藥物對膀胱粘膜的刺激。沖擊前后定期做血尿檢查，患兒經過三次化療后完全緩解，調養(yǎng)兩周后出院，身體狀況良好，體重增加，后期隨訪效果滿意。三次化療后一周檢查結果對比如下表所示：

2護理

2.1皮膚護理：

患兒入院時有腹腔積液和身體低垂部位的水腫，水腫時皮膚變薄，張力增加，血循環(huán)相對不足，容易發(fā)生受損和感染[2]。讓患兒盡量臥床休息，在遵醫(yī)囑使用利尿劑脫水的同時，注意患兒水腫部位的皮膚護理。保持局部皮膚的清潔和干燥，勤剪指甲，防止抓破皮膚，穿寬松柔軟的棉質衣褲，保證床單位的整潔干燥 ，患者想下床活動時幫助家屬協(xié)助患者下床活動，促進血液循環(huán)，并告知注意事項，以適度為宜，不可過于疲勞。陰囊水腫時，給患兒穿柔軟、寬松、舒適的全棉內衣褲，減少局部摩擦，大小便后及時用溫水清洗干凈并用軟布拭干后涂膚疾散保持干燥。輕度水腫患兒應限制下床活動，下床活動時用三角巾托起陰囊，防止陰囊下墜加重水腫或摩擦而致?lián)p傷。重視家長健康宣教，培訓并協(xié)助家長完成患兒的生活護理，幫助患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，勤擦洗、勤換衣，保持皮膚清潔，感覺舒適。在住院期間，由于護理和治療得當，患者的水腫有很大的改善，腹腔積液明顯減少，并且在臥床期間未發(fā)生壓瘡和皮膚的破潰。

2.2激素副作用的護理：

患者長期使用激素有較多的副作用[3]，在激素減藥期間的第5周，患者出現(xiàn)過低鉀、低鈣和輕微的心率失常的癥狀，主治醫(yī)生查房后判斷為激素副作用所致，查房后遵醫(yī)囑用心電監(jiān)護檢測生命體征，并補充鉀、鈣和vitB6 ，增加胺碘酮進行治療，并預防性的使用洛賽克，定時做床邊心電圖，激素停藥的方案仍然按原計劃執(zhí)行，一周后患者心率平穩(wěn)，生命體征正常。激素量已減至30mg口服，持續(xù)一個月后，繼續(xù)每周減少原劑量的10%，第14周后量減為0，準備進行CTX沖擊。在此期間嚴密監(jiān)測患者的生命體征，嚴格督促患者按時按量服藥，患者理解配合。

2.3圍沖擊療法期間的護理

2.3.1心理支持：

由于患者疾病反復發(fā)作，患病時間長，單純應用激素治療本來好轉又錯誤自我治療延誤病情，內心比較自責和焦急，同時由于對CTX的應用了解較少，聽說其毒副作用大，療程長，心理負擔較重，因此，在治療期間對于患者及其家屬的心理支持十分重要[4]。我們積極地于患者進行溝通，跟主治醫(yī)生一起幫助患者了解治療方案，講解CTX用藥的必要性以及可能出現(xiàn)的毒副反應，以及預防方法，請家屬和患兒一并督促。并且寬慰患者，為其樹立信心，我們十分盡心地關懷和幫助，患者及家屬也十分感激和配合。

2.3.2預防感染：

由于患者長期使用激素和CTX等免疫抑制劑，使骨髓造血功能下降，外周血白細胞降低，機體抵抗力下降，極易使患者繼發(fā)各種感染。因此，治療期間應加強患者的感染的預防[5]，尤其是化療期間讓患者住在單人間，注意無菌操作，加強晨晚間護理，減少探視，加強皮膚和口腔護理。

2.3.3 CTX 不良反應的觀察及護理

2.3.3.1胃腸道反應： 表現(xiàn)為惡心嘔吐、 食欲不振等，注意觀察患者的出入量，進食量，嘔吐物的量及顏色，防止發(fā)生水電解質紊亂，可遵醫(yī)囑使用胃復安。

2.3.3.2定期做血象檢查： CTX對骨髓有抑制作用，因此每次用藥前查血、尿常規(guī)，沖擊后每周查血、尿常規(guī)一次[6]，如血象WBC<4×109 /L，則應告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑使用升白細胞藥物，暫停沖擊治療，待血象WBC>4×109 /L時再繼續(xù)沖擊治療。

2.3.3.3 預防出血性膀胱炎：CTX可刺激膀胱粘膜，引起出血性膀胱炎，因此，在靜滴CTX前給予水化療法[7]，以淡化藥液在膀胱中的濃度，減少濃度，除注意觀察尿液的顏色和量，排除肉眼血尿外，還要做尿常規(guī)、尿分析檢查，排除鏡下血尿。

2.3.3.4 防止CTX外漏：CTX屬于化療藥物，靜脈給藥時，先用生理鹽水作為引路注射。應確認枕頭在血管內時方可滴入CTX，嚴防藥物外滲到孩子局部組織壞死，輸液過程中，勤巡視，一旦發(fā)生外滲，立即停止輸液并重新更換輸液部位，伸出部位用1%普卡或地米局部封閉。

2.3.3.5飲食護理：由于患者經過CTX沖擊療法后表現(xiàn)為不同程度的惡心，嘔吐等胃腸道反應癥狀，以沖擊療法后1～2天最為明顯，飲食上給予充分指導，鼓勵進食低鹽、優(yōu)質蛋白、高維生素高熱量易消化的食物。少量多餐，可增加補肝腎的食材，不斷改變花色品種以保障營養(yǎng)攝入。

蛋白質0.55～0.66g/（kg·d），其中高生物效價的優(yōu)質蛋白≥0.35g/（kg·d），并且加上與尿中丟失蛋白等量的優(yōu)質蛋白[8]。

2.3.4健康宣教：由于患者病程長，對于患者及其家屬的健康宣教尤為重要[9]。我們將健康宣教貫穿在整個護理過程中，每天都會抽出時間與患者溝通交流，告知患者按時服藥，用藥的注意事項，飲食方面的注意問題，生活上的基本照護的方法，以及CTX沖擊療法的注意事項，化療時怎樣減少毒副反應等等。出院時患者和家屬已經對病情有了比較深入和全面的了解，告知患者家屬一些家庭自護的方法，如：盡量減少去公共場所，不與感染者接觸，注意天氣變化，及時增減衣物，注意個人衛(wèi)生，此外，指導患者蛋白尿簡易檢測和觀察尿的顏色性狀的，定期來院復查。

后期隨訪結果滿意。

3小結

本病治療過程漫長，對患者加強健康教育指導使其正確認識病情和接受合理治療，完善周密細致的護理工作是治療此類腎病綜合征的不可缺少的條件。我們嚴格執(zhí)行治療方案，重視并加強心理護理，嚴密觀察病情變化，采取一系列切實可行的措施預防CTX治療過程中出現(xiàn)的不良反應，同時嚴格控制感染，加強支持療法，本病例最終成功好轉，細致有效的護理和健康教育指導發(fā)揮了至關重要的作用。

參考文獻

[1]周莉莉，兒科護理學【M】，北京：高等教育出版社，2010.1，166

[2]夏泳，杜慧瑩，小兒腎病綜合征高度水腫50例護理體會【J】，陜西醫(yī)學雜志，2011，40（12）

[3]顏梅芳，糖皮質激素治療腎病綜合癥過程中的護理措施【J】，實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2008，4（6）

[4]趙桂萍，小兒腎病綜合征心理干預之探討【J】，中國傷殘醫(yī)學，2010，18（1）

[5]單新莉，徐貴霞，施冠華，環(huán)磷酰胺沖擊治療腎病綜合征的體會【N】，蚌埠醫(yī)學院學報，2006-1（1）

[6] 謝利輝，環(huán)磷酰胺沖擊療法治療50例難治性腎病綜合征的護理【J】，中華現(xiàn)代護理學雜志，2007，4（4）

[7]張靜，王小惠，環(huán)磷酰胺沖擊治療兒童難治性腎病綜合征的護理【N】，河南大學學報（醫(yī)學版），2010-8（3）

[8]郭奉銀，內科護理學【M】，北京：高等教育出版社，2008.1

[9]馬國，葉艷勝，胡金濤，腎病綜合征患兒護理現(xiàn)狀及進展【J】，護理實踐與研究，2009，6（13）