【中圖分類號】 R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-108-02

靜脈輸液條是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)內(nèi)容，是最常見的護(hù)理工作之一，也是三查七對工作的重要體現(xiàn)。護(hù)士工作繁忙、瑣碎及操作的機(jī)械性、重復(fù)性，使護(hù)理工作差錯的發(fā)生增多，如果缺少查對或查對不及時，易造成差錯事故的發(fā)生。有報(bào)道顯示，靜脈輸液是發(fā)生護(hù)患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)。我院護(hù)理部為認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量安全年的各項(xiàng)工作，于2011年3月至2013年7月開始在全院護(hù)理單元開展規(guī)范靜脈輸液條的書寫工作，并把此項(xiàng)工作作為護(hù)理質(zhì)量考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在落實(shí)的過程中，護(hù)理人員由不習(xí)慣到逐漸適應(yīng)直至認(rèn)知落實(shí)，并體會到了此項(xiàng)環(huán)節(jié)操作的重要性及優(yōu)越性?，F(xiàn)結(jié)合筆者在護(hù)理工作中的體會，就如何加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，規(guī)范輸液條書寫的具體方法論述如下。

1 傳統(tǒng)護(hù)理記錄

①長期以來的護(hù)理傳統(tǒng)使護(hù)士習(xí)慣于處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。在實(shí)踐中，護(hù)士則更多地考慮如何盡快解決影響患者健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題，對一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識不足[3]。護(hù)士注重收集并解決患者有關(guān)影響健康問題的資料，卻忽視護(hù)理記錄，重做輕記現(xiàn)象比較普遍。如某案例：患者呂某某，因“因卒中”昏迷住院治療，在數(shù)十天的護(hù)理記錄中只字未提如何預(yù)防褥瘡的具體措施，如定時翻身、按摩、勤換床單等，患者一旦出現(xiàn)褥瘡，在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的今天就無法舉證。②傳統(tǒng)的護(hù)理記錄模式的缺陷。整體護(hù)理病歷主觀資料多，易造成與醫(yī)療不一致；缺乏所實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程中的動態(tài)護(hù)理記錄，忽略非操作性護(hù)理措施的記錄等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，護(hù)理記錄只描述遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)操作，病情有所緩解，尿量尚可，睡眠尚可。對于各項(xiàng)檢查及結(jié)果、臨床表現(xiàn)以及采取的護(hù)理措施均未詳盡記錄。

2 新護(hù)理記錄的書寫要求

①應(yīng)明確護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中實(shí)行舉證責(zé)任倒置的原始憑證[4]。增強(qiáng)法律意識，規(guī)范護(hù)理記錄書寫，有利于促進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)，有效防范護(hù)理糾紛，保護(hù)患者和護(hù)理人員的合法權(quán)益。②護(hù)理病歷由責(zé)任護(hù)士書寫，各項(xiàng)內(nèi)容必須由責(zé)任護(hù)士親自通過交談和檢查取得資料，可與醫(yī)生共同詢問病史。病歷在患者入院后24 h內(nèi)完成，總責(zé)任護(hù)士（護(hù)師以上人員）或護(hù)士長審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名，修改和簽名一律用紅筆。護(hù)理問題要確切，必須是屬于護(hù)理范疇、用護(hù)理手段能解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷或護(hù)理措旋作為護(hù)理問題。護(hù)理問題或護(hù)理診斷應(yīng)分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。表格病歷中各項(xiàng)目需逐一認(rèn)真填寫.無內(nèi)容者劃斜線。患者出院前應(yīng)按時完成護(hù)理小結(jié)、護(hù)理評價(jià)與出院（家庭）指導(dǎo)。

3 靜脈輸液護(hù)理記錄中存在的問題

①目前我院由于護(hù)理人員的缺乏，護(hù)士每天忙于繁雜的護(hù)理工作，對書寫護(hù)理記錄有厭倦心理，應(yīng)付完成，且與患者溝通交流少，忽視患者陽性體征；由于法律意識的淡薄，對護(hù)理記錄沒有引起足夠的重視，記錄不真實(shí)，不客觀。我院屬綜合型醫(yī)院.患者的病種多且復(fù)雜，靜脈輸液治療過程使用高滲、刺激性的液體較多。所以，在靜脈輸液治療中必須提高護(hù)理記錄書寫水平，嚴(yán)格遵守《病歷書寫規(guī)范的要求》。②靜脈輸液在護(hù)理工作中占有很大一部分，在靜脈治療普及及留置針廣泛使用的今天，為了更好地做好護(hù)理工作，必須做好靜脈 輸液的相關(guān)護(hù)理記錄。靜脈輸液過程中靜脈留置針是一種先進(jìn)的新型輸液器材，可以長時間留置在靜脈內(nèi)，用于持續(xù)或間斷靜脈輸液、輸血、腫瘤化療及長期靜脈高營養(yǎng)輸液。靜脈留 置針的應(yīng)用不僅減輕了患者由于反復(fù)靜脈穿刺而帶來的痛苦，保護(hù)了血管，有利于多次間歇給藥和緊急搶救，而且還減輕了護(hù)士的工作量，但在使用過程中，如果掌握不當(dāng)，往往達(dá)不到預(yù)期的效果。為了更好地使用留置針，在靜脈輸液治療中應(yīng)做好詳細(xì)的記錄。

4 改進(jìn)方法

①靜脈輸液治療前首先做好宣教解釋工作，介紹其目的 及意義，評估患者的靜脈情況選擇合適的留置針，并做相關(guān)的 記錄，如穿刺使用的留置針的型號、穿刺部位、固定情況及宣 教的內(nèi)容。靜脈留置針的穿刺應(yīng)選擇在血管彈性好的非關(guān)節(jié) 部位，避免選擇靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、硬化、受傷感染的靜脈。這樣可以防止因關(guān)節(jié)活動使留置針折曲。良好的血管彈性可 保證穿刺成功及套管的留置。靜脈置管保留3～5 d，最長不 得超過l周。靜脈留置針再啟用時，必須先抽回血，見到回血后方可使用，不能用注射器用力將套管內(nèi)阻塞的血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)圭栓塞。每天輸液前均應(yīng)評估留置針的保留情況，并記于護(hù)理記錄單上，如留置針穿刺部位是否有紅腫硬結(jié)，給予沖管時是否通暢。每天輸液完畢按規(guī)定用常溫生理鹽水或肝素鹽水封管。使用靜脈留置針時，每日觀察穿刺局部有無紅腫、觸痛等現(xiàn)象，注意沿靜脈走向有無靜脈炎癥反應(yīng)。如有應(yīng)立即拔除，重新穿刺。對于封管，我們也應(yīng)在每次封管后在護(hù)理記錄單上對封管情況有所描述。當(dāng)留置針穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)情況或者保留時間達(dá)到5d時要為患者拔除留置針，并在護(hù)理記錄單上有拔管記錄。②護(hù)理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分，是護(hù)方舉證的重要資料。因此.必須從執(zhí)法的高度認(rèn)識護(hù)理記錄的重要性，并將其納入護(hù)士培訓(xùn)、考核計(jì)劃，以確保書寫質(zhì)量的逐步提高。提高護(hù)士的業(yè)務(wù)技能，保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量[5]。護(hù)士的業(yè)務(wù)技能反映在觀察病情的能力、護(hù)理患者的能力以及書寫表達(dá)水平上，需要一定的基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識做基礎(chǔ)。只有具備了 扎實(shí)的知識和技能，才能做到評估準(zhǔn)確、措施有效，書面記錄準(zhǔn)確表達(dá)，增強(qiáng)記錄可信度。要遵循“三個隨時、三個重點(diǎn)、三個不能有’源則：有問題隨時記、病情變化隨時記、特殊檢查治療及手術(shù)裔后隨時記；重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、護(hù)理行為、護(hù)上確實(shí)傲過的事情；客觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。

綜上所述，在靜脈輸液中使用新的護(hù)理記錄書寫規(guī)范，不僅提高護(hù)士的業(yè)務(wù)技能，保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，還可以維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[M].北京：中國法制出版社，2002：2—5.

[2] 鄧麗珍，關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任問題座談會召開[J].中國醫(yī)院雜志，200—6（5）：31.

[3] 李冀寧.正確認(rèn)識醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002（7）：13—15.