【摘要】 目的：研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）的臨床及X線表現(xiàn)，提高對(duì)兩組病變的X線診斷準(zhǔn)確率；方法：通過(guò)回顧性分析經(jīng)臨床確診的58例RA和32例GA患者的臨床及X線表現(xiàn)；結(jié)果：58例RA中，女性占90%，特別是25～50歲的女性，32例GA中，男性占80%，停經(jīng)女性占5%。RA多以雙手近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱侵犯為主，亦有多關(guān)節(jié)先后發(fā)病且不對(duì)稱者，類風(fēng)濕因子多陽(yáng)性；而GA的X線改變常首發(fā)在第一跖趾關(guān)節(jié)，亦有多個(gè)關(guān)節(jié)屢發(fā)關(guān)節(jié)炎，中晚期發(fā)現(xiàn)穿鑿樣骨質(zhì)破壞，晚期關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)明顯痛風(fēng)石，且血尿酸濃度增高；結(jié)論：X線平片是檢查RA和GA的首選檢查方法，掌握各期的臨床及X線特點(diǎn)，結(jié)合各自臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)提高X線診斷準(zhǔn)確率十分必要。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕性； 痛風(fēng)性； 關(guān)節(jié)炎； X線診斷

【中圖分類號(hào)】R593.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-77-02

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）：是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。其特征性癥狀為對(duì)稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)性病變[1]。它可侵犯任何關(guān)節(jié)滑膜，但多見(jiàn)于手、腕和足等小關(guān)節(jié)、呈對(duì)稱性受累[2]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis，GA）：痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝障礙，使體液及血液中尿酸含量增多和尿中排泄減低，在體內(nèi)蓄積沉淀而引起的一種炎癥反應(yīng)，當(dāng)關(guān)節(jié)和周圍軟組織受累時(shí)，則引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[3]。病變初期常累及手足小關(guān)節(jié)尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)，而后才逐漸侵及腕，踝，肘等關(guān)節(jié)。

本文根據(jù)RA與GA的X線表現(xiàn)并結(jié)合各自臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行對(duì)比分析。

1臨床資料

1.1一般資料：

本文搜集了2011年3月到2013年3月期間經(jīng)臨床確診的58例RA和32例GA患者作為研究對(duì)象，其中RA女性占90%，特別是25～50歲的女性；GA男性占80%，停經(jīng)女性占5%。

1.2臨床癥狀

1.2.1 本組58例經(jīng)臨床確診的RA患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。58例早期均出現(xiàn)幾周到幾月的疲倦乏力、體重減輕、胃納不佳，低熱和手足麻木及刺痛的前驅(qū)癥狀，且均有不同程度的對(duì)稱性腫痛、晨僵，活動(dòng)后減輕。40例有明顯的手指游走性疼痛、近端關(guān)節(jié)梭形腫脹；25例晚期患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，并伴有骨骼肌萎縮。11例（18.9%）在受累關(guān)節(jié)附近的皮下出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

1.2.2 本組32例GA患者均符合1985年美國(guó)holmes診斷標(biāo)準(zhǔn)。均有不同程度的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，且有一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)屢發(fā)，27例（84.3%）初發(fā)病例首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，常在午夜突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)局部有紅腫熱痛及功能障礙，無(wú)晨僵。15例中晚期患者病變關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹明顯，出現(xiàn)畸形。其中2例皮下結(jié)節(jié)破潰流出石灰樣尿酸鹽結(jié)晶。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 43例RA患者類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，45例活動(dòng)期患者血沉加快>30mm/h，C反應(yīng)蛋白超過(guò)正常范圍，同時(shí)伴有輕到中度貧血，血小板增高，白細(xì)胞及分類多正常。

1.3.2 本組GA病例血尿酸值為0.30～0.98mmol/L，30例（93.7%）在0.35mmol/L以上。22例24h尿的尿酸測(cè)定值為1.35～6.87mmol/l。23例血沉檢查其沉降率為25～145mm/h。急性發(fā)作期白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高，5例血尿素氮和肌酐升高，1例類風(fēng)濕因子（RF）為陽(yáng)性。

1.4 X線檢查：所有患者均攝取病變部位的正側(cè)（斜）位片，其中RA患者主要攝取雙手、腕X線片，部分作了肘關(guān)節(jié)、足部小關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及頸椎等其他部位的X線照片；GA患者主要攝取足部X線片，部分作了手、肘、肩及膝關(guān)節(jié)的X線照片。

1.5 分期：按下列分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RA進(jìn)行分期[4]：Ⅰ期：X線片中可見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和纖維性強(qiáng)直。GA分期如下[5]：無(wú)癥狀期：僅有高尿酸血癥；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：X線片表現(xiàn)為非特征性軟組織腫脹；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：炎癥不能完全消退，可見(jiàn)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，典型者見(jiàn)骨質(zhì)呈圓形或不整齊的穿鑿樣破壞性改變。

2X線表現(xiàn)

2.1 軟組織改變：

2.1.1 40例RA患者早期出現(xiàn)多發(fā)對(duì)稱性梭形軟組織腫脹，以雙手掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)為甚，5例合并雙膝關(guān)節(jié)腫脹。11例肘關(guān)節(jié)附近等皮下出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)伴鈣化。

2.1.2 32例GA患者均出現(xiàn)多處不同程度關(guān)節(jié)軟組織腫脹、局限性小結(jié)節(jié)、腫塊形成，9例出現(xiàn)軟組織巨塊，多見(jiàn)于第1跖趾關(guān)節(jié)處，指間關(guān)節(jié)多處有梭形腫脹，非兩側(cè)對(duì)稱。15例出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)鈣化，肘關(guān)節(jié)1例。

2.2 骨質(zhì)改變：

2.2.1 58例RA患者均出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)疏松及破壞征象，疏松主要分布于周圍小關(guān)節(jié)、鄰關(guān)節(jié)骨端，39例整個(gè)骨干疏松，膝關(guān)節(jié)5例、肘關(guān)節(jié)、頸椎各2例，表現(xiàn)為骨質(zhì)密度減低，關(guān)節(jié)面毛糙，皮質(zhì)變薄、中斷或關(guān)節(jié)面下呈多發(fā)、邊緣不清楚的囊狀小透亮區(qū)，在關(guān)節(jié)邊緣可見(jiàn)增生性改變。骨質(zhì)破壞，早期出現(xiàn)在關(guān)節(jié)邊緣，為關(guān)節(jié)面下局限性小囊狀缺損區(qū)，近而骨端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀或鉆鑿狀小的骨質(zhì)凹陷破壞。頸椎改變表現(xiàn)為樞椎齒狀突及小關(guān)節(jié)面鉤椎關(guān)節(jié)毛糙、模糊。

2.2.2 32例GA患者病變區(qū)域骨質(zhì)疏松不顯著，15例于關(guān)節(jié)邊緣骨皮質(zhì)出現(xiàn)多處波浪狀凹陷，周邊硬化，部分合并骨膜反應(yīng)。32例骨性關(guān)節(jié)面不規(guī)則或穿鑿樣破壞，邊緣銳利，周圍無(wú)硬化，嚴(yán)重的多個(gè)破壞區(qū)相互融合，呈蜂窩狀。7例關(guān)節(jié)面相對(duì)兩端骨破壞結(jié)構(gòu)紊亂、向外翹且突出；1例嚴(yán)重患者，X線片示大片骨缺損，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完全消失，骨端呈喇叭口狀，骨內(nèi)有囊狀透亮區(qū)，骨皮質(zhì)膨脹變薄，形成假腫瘤樣改變。GA病灶周圍骨質(zhì)密度正常，無(wú)疏松。

2.3 關(guān)節(jié)改變：

2.3.1 58例RA患者關(guān)節(jié)改變包括間隙狹窄、甚至消失，形成纖維性強(qiáng)直，脫位或半脫位。關(guān)節(jié)狹窄35例，以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)居多，25例晚期患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，并伴有骨骼肌萎縮；腕關(guān)節(jié)半脫位6例，掌指關(guān)節(jié)半脫位7例。發(fā)生在頸椎者樞椎齒突侵蝕，寰樞關(guān)節(jié)半脫位1例，在第二頸椎以下部位表現(xiàn)為頸椎半脫位或脫位，小關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面侵蝕，椎間隙狹窄及棘突侵蝕。

2.3.2 32例GA患者出現(xiàn)不同程度多關(guān)節(jié)破壞，其中1例第一跖趾關(guān)節(jié)構(gòu)成骨端及相應(yīng)趾骨骨質(zhì)大片缺損，19例關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)畸形、退行性改變7例。

3討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝性疾病。

RA是一個(gè)以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。國(guó)人患病率約0.3%，男比女為1：3，高發(fā)年齡為45～54歲[6]，本組RA女性占90%。病因及發(fā)病機(jī)制至今不明，目前多認(rèn)為是在遺傳易患素質(zhì)的基礎(chǔ)上加上病毒或細(xì)菌感染。其病理為關(guān)節(jié)滑膜的非特異性慢性炎癥，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，它可侵犯任何關(guān)節(jié)滑膜，但多見(jiàn)于手、腕和足等小關(guān)節(jié)、呈對(duì)稱性受累，發(fā)現(xiàn)廣泛的侵蝕性關(guān)節(jié)病幾乎可以診斷為RA。臨床上發(fā)病隱匿，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程，8%～15%急性發(fā)病，有發(fā)熱，不適和肝脾腫大等癥狀和體征，多見(jiàn)于幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（指16歲以下發(fā)病者）[6]。同時(shí)RA也可侵蝕關(guān)節(jié)外的其他器官、組織，如心、肺、腎、動(dòng)脈、神經(jīng)、眼等，引起相應(yīng)癥狀。晚期出現(xiàn)多關(guān)節(jié)畸形，如手指“尺側(cè)偏移”，指間關(guān)節(jié)屈曲和過(guò)伸畸形，并伴有肌肉萎縮。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是RA較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在15%～25%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，本組11例（18.9%）。60%～70%的患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）[4]，本組43例（74%）RF陽(yáng)性。X線片中RA手足小關(guān)節(jié)是最早、最常受累的部位。早期近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)周圍軟組織對(duì)稱性梭形腫脹較多，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)周圍軟組織改變較少，當(dāng)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重時(shí)，均向尺側(cè)偏移畸形，較有特征；進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄。邊緣性骨侵蝕為RA重要的早期征象。關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松是RA重要特點(diǎn)之一，骨質(zhì)疏松早期多位于周圍小關(guān)節(jié)、鄰關(guān)節(jié)骨端，而骨干中部仍保持正常密度，此點(diǎn)在GA不多見(jiàn)，以后中軸骨、四肢骨均可出現(xiàn)，可有骨質(zhì)軟化；RA常有軟骨下囊性病灶，呈多發(fā)、邊緣不清楚的小透亮區(qū)，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)軟骨破壞致關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至完全消失。RA骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙變窄早于骨性關(guān)節(jié)面侵蝕。晚期關(guān)節(jié)半脫位致關(guān)節(jié)畸形或出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，骨性強(qiáng)直較少見(jiàn)。中軸骨受累少見(jiàn)，其中以頸椎最長(zhǎng)受累，特別是環(huán)樞關(guān)節(jié)改變，包括半脫位、骨質(zhì)疏松、骨侵蝕等。RA也有發(fā)生在單一大關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)間隙變窄較晚。

GA是嘌呤代謝障礙、血尿酸增高所致反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎癥。常有家族遺傳史。多見(jiàn)于中老年人，男多女少，男性占95%以上，女性多于更年期后發(fā)病，既往一直認(rèn)為國(guó)內(nèi)痛風(fēng)少見(jiàn)，近年來(lái)其發(fā)病率有逐年遞增的趨勢(shì)，發(fā)病年齡逐漸年輕化，所有年齡段痛風(fēng)的患病率為0.84%[4]。主要病理改變是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)和腎臟，結(jié)晶引起局灶壞死，而發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成肉芽組織。尿酸鹽沉積及周圍纖維化即為痛風(fēng)結(jié)節(jié)[6]，此易沉著于組織、皮下、軟骨、骨、韌帶、滑囊、腱鞘等處。關(guān)節(jié)病變主要為軟骨變性、滑膜增生和邊緣性骨侵蝕，關(guān)節(jié)強(qiáng)直罕見(jiàn)。無(wú)癥狀期病變呈潛在性發(fā)展僅表現(xiàn)為高尿酸血癥，經(jīng)過(guò)一段時(shí)期后急性發(fā)作，以驟發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)，常在夜間突發(fā)關(guān)節(jié)劇痛而驚醒，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性功能障礙，病變初期多侵犯單關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)（50～90%），本組27例（84.3%），其次為踝、手、腕、膝和肘等關(guān)節(jié)。持續(xù)1～2d癥狀達(dá)高峰，數(shù)日～2w亦可自行緩解。隨時(shí)間推移發(fā)作逐漸頻繁，累及關(guān)節(jié)逐漸增多，最終炎癥不能消退，關(guān)節(jié)畸形僵硬。因此初診到最后確診可延至十余年。尿酸升高與否并非絕對(duì)，有時(shí)急性期?？蓹z查陰性，在慢性期往往90%以上尿酸超過(guò)6mg/dl（0.35mmol/L），本組高尿酸血癥30例（93.7%），尿酸正常并不能否定本病的存在，本組2例血尿酸正常。15例出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)鈣化，肘關(guān)節(jié)1例，其中2例結(jié)節(jié)處破潰有白色分泌物溢出。5例并發(fā)腎功能衰竭，腹部平片尿路陽(yáng)性結(jié)石率不高。痛風(fēng)的x線征象與臨床表現(xiàn)、病理改變基本上是一致的。發(fā)病5～10年內(nèi)可無(wú)任何X線表現(xiàn)。早期僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹，中晚期在關(guān)節(jié)附近骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化或多處波浪狀凹陷，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)穿鑿樣圓形或橢圓形缺損，境界清楚銳利，嚴(yán)重的多個(gè)破壞區(qū)相互融合可呈蜂窩狀。病變累及關(guān)節(jié)軟骨致關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)畸形，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影（痛風(fēng)結(jié)節(jié)鈣化）[6]。病灶周圍的骨質(zhì)密度和結(jié)構(gòu)可完全正常，無(wú)骨質(zhì)疏松，這個(gè)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同。

早期RA與無(wú)癥狀期、急性期GA的診斷主要依據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，X線檢查前者除出現(xiàn)對(duì)稱性軟組織腫脹的同時(shí)易顯現(xiàn)出骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄甚至邊緣性侵蝕等征象，而后者僅呈單發(fā)或多發(fā)非對(duì)稱性軟組織腫脹。中晚期RA與慢性期GA的部分X線征象較易混淆，鑒別仍要依據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。如慢性期GA因痛風(fēng)結(jié)節(jié)累及手的掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)時(shí)，易被誤診為RA，鑒別要點(diǎn)是前者以中老年男性多見(jiàn)，多有痛風(fēng)發(fā)作史，有發(fā)作誘因（如受涼、飲酒、進(jìn)高嘌呤飲食等），可有血尿酸升高，類風(fēng)濕因子多陰性，受累關(guān)節(jié)多為單側(cè)，在身體特定部位可見(jiàn)痛風(fēng)石，X線表現(xiàn)骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損、邊緣呈尖銳的增生硬化，早期關(guān)節(jié)間隙不變窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫位、骨折。后者以女性多見(jiàn)，無(wú)上述誘因，生化檢查無(wú)血尿酸升高，類風(fēng)濕因子多陽(yáng)性，受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性發(fā)作，以手指近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累常見(jiàn)，晨僵明顯，無(wú)明顯疼痛間歇期，X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)疏松，可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。終上所述，X線平片是檢查RA和GA的首選檢查方法，掌握各期的臨床及X線特點(diǎn)，結(jié)合各自臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)提高X線診斷準(zhǔn)確率十分必要。

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