【摘要】目的；觀察第二掌背動脈逆行皮瓣修復示中指皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法：本組17例，男13例，女4例，年齡18～56歲，為擠壓傷、撕脫傷及瘢痕攣縮松解術形成的皮膚軟組織缺損，其中3例伴有示指或中指近節(jié)指背的伸肌腱缺損，分別應用第二掌背動脈逆行皮瓣或肌腱皮瓣修復皮膚缺損。結果：皮瓣均全部成活，傷指外形及功能恢復滿意。結論：第二掌背動脈逆行皮瓣是修復示中指皮膚軟組織缺損的理想方法。

【關鍵詞】皮瓣；手指；掌背動脈；皮膚缺損

各種原因的手外傷或手指瘢痕攣縮矯正術所致的示中指皮膚軟組織缺損常伴有骨或肌腱的外露，如果在創(chuàng)面上直接植皮，則皮片難以存活；使用腹股溝或上臂等帶蒂皮瓣修復缺損，則手指受區(qū)臃腫，影響患肢功能。自2009年來我們應用第二掌背動脈逆行皮瓣修復示中指近中節(jié)皮膚軟組織缺損，術后皮瓣全部存活，手指功能、外觀恢復均較滿意。

1材料與方法

1.1 應用解剖：

第二掌背動脈由掌深弓的近側穿支經(jīng)骨間肌至手背和腕背動脈網(wǎng)發(fā)出的交通支吻合而成，位于伸肌腱深面，向近端與腕背動脈網(wǎng)的交通支連接，向遠端延續(xù)為指背動脈，第二掌背動脈長度為（57.2±9.3）mm，走行中發(fā)出皮支、肌腱支和骨支，末端在第二指蹼與指總動脈或分支1條吻合支相連 ，吻合支注入部位位于指總動脈分叉處10mm以內，距第二指蹼緣（12.7±2.8）mm。在指蹼背側常有掌心動脈的遠側穿支注入掌背動脈。掌背動脈的主要皮支血管由掌背動脈的遠1/3發(fā)出，向近端走行，形成縱向血管網(wǎng)可達腕背。掌背皮動脈有4條，位于掌背皮下組織內，與各掌背動脈相對應，走行方向與其體表軸心線相一致，起點在腕背橫紋水平由腕背動脈網(wǎng)發(fā)出，第二掌背皮動脈在距指蹼皮膚游離緣22mm水平跨過指伸肌腱聯(lián)合遠端，與深方第二掌背動脈相連。掌背動脈逆行島狀皮瓣靜脈回流是通過手背淺靜脈擴張的直接逆流和2條伴行靜脈間的眾多交通支迷宮式逆流兩種方式來完成的[1]。橈神經(jīng)淺支與尺神經(jīng)手背支走行方向與掌背動脈相一致。有研究表明第二掌背動脈也可起于橈動脈分支[2]。

1.2臨床資料：

本組17例，男13例，女4例，年齡18～56歲。損傷原因：擠壓傷9例，撕脫傷2例，瘢痕攣縮松解術形成的皮膚軟組織缺損6例，其中3例伴有示指或中指近節(jié)指背的伸肌腱缺損，肌腱缺損長度為1cm～2.5cm。

1.3手術方法：

臂叢麻醉滿意后，在上臂上氣囊止血帶，不驅血，以利于術中解剖血管。常規(guī)消毒鋪巾，外傷創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)后或瘢痕攣縮畸形松解后形成新的皮膚缺損創(chuàng)面。第二掌背動脈逆行皮瓣的軸心線為由指蹼皮膚游離緣中點向手背的垂直線（即第二掌背動脈的走行線），皮瓣旋轉軸點為距指蹼皮膚游離緣1.5cm處，根據(jù)創(chuàng)面面積大小及形狀設計皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面面積大10%，皮瓣的切取范圍近端可達腕背橫紋，遠端可達指蹼皮膚游離緣，兩側達血管軸心線外2.5cm。沿皮瓣切口設計線切開皮瓣近端及一側皮膚、皮下組織和深筋膜，在深筋膜與伸指肌腱之間銳性分離，于兩伸指肌腱之間向深部顯露位于背側骨間肌淺面的掌背動、靜脈血管，切開皮瓣對側緣及蒂部皮膚，由兩側向背側骨間肌肌膜下分離血管蒂，由近至遠分離到旋轉軸點，使蒂部帶有10mm寬的肌膜和深筋膜，邊分離邊間斷縫合皮下組織和深筋膜的邊緣，防止撕脫，血管夾夾持掌深弓穿支，觀察皮瓣血運良好，則結扎掌深弓穿支血管。因掌背動脈與指掌側動脈的吻合支很細，若術中探查該血管極易造成損傷，故蒂部不行吻合支血管探查。皮瓣逆行旋轉180o，經(jīng)指蹼開放隧道，修復示中指中近節(jié)皮膚缺損，選擇2根皮瓣淺靜脈與受區(qū)手指指背靜脈吻合。若合并肌腱損傷，根據(jù)肌腱缺損長度切取合適長度的示指固有伸肌腱，形成肌腱皮瓣，并注意保護好腱周組織與皮瓣和肌腱連接，肌腱皮瓣轉移至受區(qū)后行肌腱吻合術。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合或行中厚皮片植皮，打包包扎，術后12～14天拆線。術后患肢抬高及石膏外固定制動，皮瓣給予保溫、抗凝、抗感染、抗血栓等治療。

2結果

17例皮瓣全部成活，術后其中14例皮瓣顏色紅潤，輕度腫脹；其中3列皮瓣顏色深紅，皮瓣腫脹，但皮紋尚存在，給予放血、消腫、改善微循環(huán)等治療，腫脹逐漸消退，未發(fā)生皮瓣壞死。成活的皮瓣色澤、質地良好。行帶肌腱的復合組織移植修復的手指早期肌腱輕度粘連，掌指關節(jié)活動輕度受限，經(jīng)功能鍛煉后癥狀消失。

典型病例 患者男48歲，因“左手壓砸傷致疼痛、出血2小時”入院，入院診斷為：1.左示指近中節(jié)指骨開放性骨折；2.左中指近節(jié)橈背側皮膚軟組織缺損（圖一）。入院后完善相關檢查，清創(chuàng)后行左示指骨折克氏針內固定術及左手第二掌背動脈逆行皮瓣修復左中指近節(jié)皮膚缺損，并選擇2根皮瓣淺靜脈與受區(qū)手指指背靜脈吻合。供區(qū)植中厚皮，打包加壓包扎。術后皮瓣成活良好（圖二），左中指功能及外觀恢復滿意。

3討論

修復手指皮膚軟組織缺損要求皮瓣帶血管蒂、薄型化、微型化，必要時能行復合組織移植[3]，第二掌背動脈逆行皮瓣能滿足上述要求，應用該皮瓣修復手指的皮膚軟組織缺損取得了滿意的效果。

該皮瓣有以下優(yōu)點：①皮瓣動脈供血可靠，不損傷主要動脈。第二掌背動脈出現(xiàn)率高，走行較恒定，其主要皮支血管由掌背動脈的遠1/3發(fā)出，這些皮支血管自掌背動脈發(fā)出后，向近端走行，形成縱行血管[4]。當術中發(fā)現(xiàn)第二掌背動脈近端行于骨間肌之中難于解剖時，則皮瓣近端可不帶掌背動脈血管，而只在蒂部帶掌背動脈遠側1/3的血管即能滿足皮瓣的供血。如果掌背動脈缺損，可采用第二掌背動脈皮支島狀皮瓣轉位，該皮支一般在第二、三掌指關節(jié)背近側0.5～1cm起于第二掌背動脈遠側，當掌背動脈缺如時，該皮支可起于遠掌側的穿支血管，該穿支血管也能滿足皮瓣的供血。②通過選擇皮瓣內兩根淺靜脈與受區(qū)手指指背靜脈吻合，可有效保障皮瓣的靜脈回流，避免出現(xiàn)靜脈血管危象。掌背動脈逆行島狀皮瓣靜脈回流是通過皮瓣內手背淺靜脈擴張的直接逆流和2條伴行靜脈間的眾多交通支迷宮式逆流兩種方式來完成的，這種逆流是非生理性的，如果將皮瓣內淺靜脈與指背靜脈吻合，則加強了靜脈回流。在設計皮瓣時皮瓣要比創(chuàng)面10%，避免縫合后有張力，同時術后配合保溫、解痙、抗凝等治療，能有效保證靜脈回流。③可同時行帶肌腱的復合組織移植。復合移植時取示指固有伸肌腱，注意保護好腱周組織與皮瓣和肌腱的聯(lián)系，移位的肌腱及其附屬結構能保留正常解剖關系，為移位的肌腱提供一個正常形態(tài)及滑動裝置，為術后早期活動、減輕肌腱粘連、促進肌腱愈合提供了有利條件[5]。④供區(qū)創(chuàng)面大多數(shù)能夠直接拉攏縫合，僅留一線性瘢痕。⑤術后皮瓣皮膚質地、厚度、顏色同指背皮膚一致，外形美觀，無需行二期皮瓣整形術，縮短了療程，減輕了病人的經(jīng)濟負擔。缺點是第二掌背動脈逆行皮瓣不能用于手部大面積皮膚缺損的修復，也不能修復示中指遠節(jié)的皮膚軟組織缺損。

第二掌背動脈逆行皮瓣因其上述優(yōu)點，尤其適合修復示中指近中節(jié)及掌側的小面積皮膚軟組織缺損。

參考文獻

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學.第1版.上海；上?？茖W技術出版社，2006：527-528。

[2]俞光榮，周曉進，錢明富，等.第二掌背動脈皮瓣血管的臨床分型及其意義.中國臨床解剖學雜志，1996，41（1）：12-14.

[3]顧玉東.展望21世紀的手外科.中華手外科雜志，1999，15：193-194.

[4]李旭升，劉興炎，甑平，等.逆行第二掌背動脈皮瓣及肌腱皮瓣聯(lián)合修復手指皮膚軟組織缺損27例.實用醫(yī)學雜志，2010，26（12）：2169-2170.

[5]屈躍峰，鄭謨英.帶肌腱的掌背動脈皮瓣修復手指復合組織缺損.實用手外科雜志.2004，81（1）：59.