【摘要】目的：探討低鈉血癥對慢性充血性心力衰竭的影響。方法：選擇慢性充血性心力衰竭35例，其中并發(fā)低鈉血癥者（低鈉組）30例，正常血鈉者（對照組）35例，比較兩組心衰級別與血鈉濃度的關(guān)系，同時比較病死率。結(jié)果：慢性充血性心力衰竭低鈉血癥組中重度心衰組與中度心衰組比較，血鈉濃度更低（P<0.01）；低鈉組比正常血鈉組有更高的病死率（P<0.01）。結(jié)論：慢性充血性心力衰竭級別越高，血鈉濃度越低，其病死率越高；低鈉血癥與病死率有明顯相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；充血性；低鈉血癥；病死率

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。慢性充血性心力衰竭并低鈉血癥在臨床上并不少見，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，容易被臨床醫(yī)生忽視?，F(xiàn)回顧性分析總結(jié)我院收治的心力衰竭合并低鈉血癥35例有關(guān)資料。探討心力衰竭合并低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制、防治方法及其預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

回顧分析我院2011年1月-2013年10月收治的心力衰竭患者75例，符合低鈉血癥標(biāo)準(zhǔn)的35例，其中男性21例，女性14例。年齡40-72歲，平均年齡56歲。心功能（NYHA分級）2級（輕度心力衰竭）12例，3級（中度心力衰竭）16例，4級（重度心力衰竭）7例。心力衰竭的原因：風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張性心肌病4例，冠心病12例，高血壓心臟病6例，肺心病5例，不明原因心力衰竭1例。輕度低鈉血癥（血清鈉120-130 mmol/L）22例，占62.85%，中度低鈉血癥（血清鈉110-120mmol/L）10例，占28.57%，重度低鈉血癥（血清鈉< 110mmol/L）3例，占8.57%。

1.2 臨床表現(xiàn)：

慢性心力衰竭合并低鈉血癥的35例患者中，呼吸困難24例，占68.57%；水腫28例，占80%；納差30例，占85.7%；反應(yīng)遲鈍2例，占5.7%；肺部羅音。35例，占100%：血壓<90/60mmHg10例，28.57%。

1.3 治療方法：

所有患者均予吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷等的常規(guī)治療，對輕癥缺鈉性低鈉血癥患者在飲食中增加鈉鹽，并減少利尿劑的應(yīng)用；對重癥缺鈉性低鈉血癥患者予3%-5%的氯化鈉溶液100-300ml靜脈滴注，連續(xù)使用2-5d，以每小時1.0—2.Ommol/L速度提高血鈉濃度，24 h內(nèi)不超過20mmol/l。，若伴有酸中毒可用5%碳酸氫鈉溶液代替部分氯化鈉溶液。對稀釋性低鈉血癥者給與合理的每日水?dāng)z人量：水?dāng)z人量<前l(fā)d尿量+不顯性失水量，并加用利尿劑促進(jìn)水鈉的排泄。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：血鈉恢復(fù)正?；蛐墓δ芨纳?級以上；好轉(zhuǎn)：血鈉升高或心功能改善1級；無效：血鈉無升高或心功能無改善。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療血清鈉濃度逐漸恢復(fù)，心力衰竭緩解31例，有效率88.5%：治療效果差自動放棄及轉(zhuǎn)院各1例，占5.8%；死亡2例，病死率5.7%。死亡2例患者均為重度心力衰竭且合并重度低鈉血癥。低鈉心癥程度與心力衰竭程度呈正相關(guān)。

3 討論

慢性充血性心力衰竭是各種病因所致心臟病的終末階段，其發(fā)生和發(fā)展是一個緩慢的病理生理過程。感染、水電解質(zhì)酸堿紊亂、輸液過多過快、利尿過度等因素常是心力衰竭癥狀出現(xiàn)或加重的誘因，并使病死率增高[1]。心力衰竭患者常伴有各種電解質(zhì)紊亂，它既影響患者的治療，又可促使病情惡化和產(chǎn)生各神合并癥而死亡。心力衰竭時電解質(zhì)改變的可能因素：①全身血流動力學(xué)、腎功能及體內(nèi)內(nèi)分泌的改變；②交感神經(jīng)張力增高與RAS活性增高的代償機(jī)制對電解質(zhì)的影響；③心力衰竭時使Na+—K+—ATP酶受抑制，使離子交換發(fā)生異常改變。大量的臨床資料顯示，低鈉血癥相當(dāng)常見，這是因為伴隨鈉潴留的同時水潴留的產(chǎn)生使血漿容量增加，可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥；心力衰竭患者若合并嘔吐、腹瀉等其他病理狀態(tài)；過分禁鹽或應(yīng)用強(qiáng)利尿劑等醫(yī)源性因素也可使體內(nèi)鈉缺失，發(fā)生缺鈉性低鈉血癥。

心力衰竭合并低鈉血癥特別是稀釋性低鈉血癥，是心力衰竭治療的一個難點。臨床中應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防和及時糾正低鈉血癥，低鈉血癥的預(yù)防：對使用一般劑量襻利尿劑的心力衰竭病人，應(yīng)在控制人量的基礎(chǔ)上，進(jìn)普通飲食。對使用靜脈利尿劑或口服速尿40 mg/d以上劑量的病人，應(yīng)在控制人量的基礎(chǔ)上，適量進(jìn)食咸菜，如每日早餐進(jìn)食一次。對缺鈉性低鈉血癥患者的治療應(yīng)在控制液體入量基礎(chǔ)上，采用以下方法：①合并輕度低鈉血癥（血清鈉120-130mmol L）時，飲食調(diào)節(jié)，如上述適量進(jìn)食咸菜，或口服氯化鈉膠囊1.0g，3次/d：②對合并中、重度低鈉血癥患者（中度低鈉血癥：血清鈉110-120 mmol/L，重度低鈉血癥；血清鈉<110 mmoI/L）。在飲食調(diào)節(jié)或口服氯化鈉膠囊的基礎(chǔ)上，靜脈補(bǔ)充高滲鹽，方法：3%氯化鈉溶液10ml/h持續(xù)靜脈泵入，補(bǔ)充m清鈉至正常低限；③隨治療進(jìn)展，如心功能改善，應(yīng)減少襻利尿劑劑量或改用噻嗪類利尿劑，控制24h出入量平衡即可。這樣即可避免低鈉血癥，又避免了過渡利尿引起的血容量減少導(dǎo)致的低血容量性低血壓；④靜脈補(bǔ)充高滲鹽的過程中，調(diào)整襻利尿劑的給藥時間，大多數(shù)合并低鈉血癥的重癥心力衰竭病人可邊糾正低鈉血癥，邊接受襻利尿劑治療。而在稀釋性低鈉血癥的患者的這種水鈉潴留狀態(tài)中，主要矛盾是水超負(fù)荷，因此治療上，在限制水鈉入量的同時，必須增加其排出量[2]。

由于加強(qiáng)了對重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者治療觀念和方法的重視，改善了這部分患者的近期預(yù)后，從而為這部分患者爭取到進(jìn)一步治療、改善其遠(yuǎn)期預(yù)后的機(jī)會。

參考文獻(xiàn)

[1]楚翠霞，楊俊敏，魏太星，充血性心力衰竭與電解質(zhì)紊亂[J].心血管病進(jìn)展.1993，14（5）：272-273.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，957.