【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2010年3月至2013年10月在我院施行的200例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果196例成功完成手術(shù)，4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例膽汁漏腹腔感染，2例切口感染。 結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療有癥狀的良性膽囊疾病的首選方式，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡； 膽囊疾??； 體會(huì)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床實(shí)踐中，由于受到患者肥胖、病變及解剖結(jié)構(gòu)異常的影響，部分病例多種因素共存，增加了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難度?，F(xiàn)將我院2010年3月至2013年10月實(shí)施的200例腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)作回顧分析，就其手術(shù)操作方法和臨床意義分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： LC組200例，病理報(bào)告為膽囊息肉81例，慢性結(jié)石性膽囊炎71例，急性膽囊炎44例，膽囊癌4例。其中男性110例，女性90例，年齡28—70歲，平均49歲。同期開腹膽囊切除術(shù)（OC）組350例，其中男性191例，女性159例，年齡13—78歲，甲均48.8歲；膽囊炎合并結(jié)石 210例，膽囊息肉140例。兩組患者均符合以下條件：尢全身系統(tǒng)性疾病，住院期間無伴隨疾病，既往無腹部手術(shù)史，其性別構(gòu)成、年齡、病種無顯著性差異。

1.2手術(shù)過程： 患者取仰臥位，在全麻下常規(guī)消毒鋪巾，顯露整個(gè)腹部。在臍下正中線作1cm長的小切口，插入氣腹針，先以1L/min的速度向腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，達(dá)2-3 L時(shí)改為4L/min流量，使腹內(nèi)壓維持在1.9kPa （15mmHg），拔出氣腹針，置入一口徑為10 mm的套管，并經(jīng)該套管插入一能直接與電視相連的腹腔鏡。在內(nèi)鏡直視下，穿入另外三個(gè)套管針：從右肋緣下腋前線插入第2根直徑為5mm的套管針，從劍突下正中線置入第3根直徑為10mm的套管針，從鐮狀韌帶右方進(jìn)入腹腔，在右肋緣下鎖骨中線置人第4根直徑為5 mm的套管針。

同時(shí)，密切觀察腹腔內(nèi)情況，用剝離鉤分離膽囊周圍粘連，在第三根套管內(nèi)置入無損傷固定鉗牽拉膽囊，顯露膽囊三角，解剖膽囊動(dòng)脈和膽囊管并剪斷。從離斷的膽囊管開始向膽囊底剝離，完全切除膽囊后用電凝燒灼膽囊床，將腹腔鏡更換在劍突下套管，從臍下套管取出膽囊，若膽囊張力大或結(jié)石過大，可先將頸部拉出腹壁，切開膽囊，減壓或用鉗子碎石后取出，并縫合皮下組織。

同期OC組的器械設(shè)備需要常用的腹部手術(shù)器械和能夠完成術(shù)中膽囊及膽管X光像以及膽總管探查的器械。，同期OC組膽囊切除術(shù)是通過右上腹直或斜切口來完成的，直接看到膽囊，用器械直接接觸完成膽囊的游離，最終完成膽囊切除手術(shù)。

2 結(jié)果

LC組200例，手術(shù)時(shí)間平均53.5min；術(shù)后排氣時(shí)間平均10.3 h：術(shù)后下床時(shí)間乎均24.1 h；術(shù)后住院天數(shù)平均4.5 d；4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例膽汁漏腹腔感染.2例切口感染。OC組350例，手術(shù)時(shí)間平均68.5min；術(shù)后排氣時(shí)間平均24.8 h；術(shù)后下床時(shí)間平均36.5 h；術(shù)后住院天數(shù)平均8.6d；12例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中6例切口感染，2例殘余結(jié)石，1例膽汁漏腹腔感染，1例膽管損傷，2例隔下感染。兩組住院期間均無死亡病例。LC組各觀察指標(biāo)均較OC組明顯減少。

總之，LC術(shù)后大部分患者不需或僅需小劑量止痛劑。由于 LC創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器干擾少，傷口疼痛輕，能早期下床活動(dòng)，所以術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，肺部并發(fā)癥顯著低于OC。且LC術(shù)后恢復(fù)快，費(fèi)用低，美容效果好，因此具有很大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

3 討論

3.1 LC的優(yōu)點(diǎn)：

LC技術(shù)已日趨成熟，有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)越性。通過本組資料，發(fā)現(xiàn)LC比OC具有如下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短。IC手術(shù)避免了胃腸道的直接暴露，且由于Lc在氣腹下進(jìn)行操作，在氣腹及重力作用下，胃腸均勻地壓至下后方，手術(shù)操作空間寬敞，對(duì)胃腸道干擾極小，故術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。而且隨著術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不斷增加，技術(shù)不斷提高，手術(shù)時(shí)間也將更短；②手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率Lc明顯低于OC。而且隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)熟練程度的提高，其并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。

3.2LC適應(yīng)證：

在LC手術(shù)之前，我們進(jìn)行了一定的病例選擇。選擇病例是為了更好地掌握LC適應(yīng)證，充分發(fā)揮LC優(yōu)勢(shì)，提高LC成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。雖然中轉(zhuǎn)開腹不是LC的失敗，而是確保病人安全，減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉LC術(shù)前應(yīng)結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、逆行胰膽管造影（ERCP）、膽囊造影等因素綜合評(píng)估。尤其在LC開展的早期，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇病例。

LC仍應(yīng)遵循OC的治療原則。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證正在擴(kuò)大，在有經(jīng)驗(yàn)豐富的腔鏡外科醫(yī)師操作下，原來認(rèn)為是手術(shù)禁忌證或相對(duì)禁忌證的部分患者，也列為手術(shù)適應(yīng)證范圍。其適應(yīng)證包括：①各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石，如單純慢性膽囊炎合并結(jié)石、慢性萎縮性膽囊炎合并結(jié)石、填滿型膽囊結(jié)石、慢性膽囊結(jié)石嵌頓等；②糖尿病患者合并膽囊結(jié)石；③無癥狀性單純膽囊結(jié)石；④慢性膽囊炎合并結(jié)識(shí)急性發(fā)作患者；⑤膽囊良性隆起樣病變，未懷疑或證實(shí)為非膽囊惡性隆起樣病變，如膽囊巨大息肉、膽囊乳頭狀腺瘤或膽囊腺肌增生癥。

3.3 LC禁忌證：

禁忌證包括：①急性梗阻性化膿性膽管炎；②急性壞死性胰腺炎；③慢性膽囊結(jié)石病有產(chǎn)重的腹腔內(nèi)感染；④嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人，對(duì)患有膽囊結(jié)石且有心功能不全、嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、慢性肺部嚴(yán)重疾病者應(yīng)慎重處理；⑤伴有嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥；⑥伴有嚴(yán)重出血性疾病：⑦疑有膽囊癌者；⑧妊娠期膽囊結(jié)石；⑨麻醉禁忌者。

3.4 LC中膽囊三角的解剖：

相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員要充分熟悉膽膽系統(tǒng)的正常解剖和變異結(jié)構(gòu)，有豐富的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)。在解剖三角時(shí)，要確認(rèn)膽囊壺腹與膽總管的相對(duì)位置，即可沿壺腹向膽囊管解剖，鈍性撕脫剝離漿膜，去除脂肪組織。非緊急情況，盡量不電切或電凝，或者遠(yuǎn)離肝膽管電切或電凝[1]。

3.5 中轉(zhuǎn)開腹：

主動(dòng)而適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。如果出現(xiàn)以下緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：①膽囊與間隙結(jié)腸周圍組織廣泛而致密的粘連，被包裹其中無法顯露；②膽囊及膽囊三角炎性纖維增生，呈冰凍樣或懷疑癌變之可能；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或其他臟器損傷，鏡下無法處理；④難以控制的大量出血。

3.6 并發(fā)癥及其預(yù)防與處理

3.6.1 腹腔鏡檢查的并發(fā)癥：

氣腹可致皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、粘連的撕裂、心律失常、高碳酸血癥和酸中毒等。就其原因多因氣壓過高，手術(shù)時(shí)間過長所致。皮下氣腫有時(shí)是因切口較大漏氣而產(chǎn)生。預(yù)防的辦法是切口大小要適當(dāng)，腹壓最好維持在1.60 kPa左右。除心律失常需及時(shí)處理外術(shù)后多能自行恢復(fù)。一般無需特殊處理。置套管可致腹壁血管出血、胃腸道穿孔、網(wǎng)膜及大血管等損傷。預(yù)防措施是嚴(yán)守操作規(guī)程，且操作要輕巧。胃腸穿孔及大血管損傷需及時(shí)開腹處理。

3.6.2LC手術(shù)中并發(fā)癥：

LC手術(shù)中易出現(xiàn)兩大并發(fā)癥，一是出血，常常是在分離時(shí)損傷膽囊動(dòng)脈或肝臟而出血，有時(shí)為膽囊床小血管出血。處理膽囊床出血可用電凝止血，較大出血應(yīng)沖洗出血野，找到活動(dòng)出血的血管，用欽夾鉗夾斷端。另一并發(fā)癥是膽道損傷和膽漏，可有膽管的橫斷、撕裂、切開、夾閉狹窄及副肝管的損傷等，處理膽囊管時(shí)一定要靠近膽囊頸，注意解剖異常。

膽管損傷是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.2%- 0.7%[3]。膽管損傷的原因可以歸納成兩類：將膽總管誤認(rèn)為膽囊管，或認(rèn)右側(cè)副肝管為膽囊管。技術(shù)上因素：膽囊管鈦夾不緊或脫落；游離膽囊時(shí)深入肝實(shí)質(zhì)傷及膽囊下肝管；使用電凝、電切不適當(dāng)；膽囊管過度牽引；鈦夾位置不對(duì)，阻塞膽總管。LC所致膽管的損傷處理：對(duì)小的膽管缺損可行單純修補(bǔ)加\"T”管引流或“T”管支撐引流；完全離斷的膽管而無明顯缺損者應(yīng)行端端吻合，有缺損而行端端吻合困難者宜行膽腸吻合術(shù)；行膽管修補(bǔ)！吻合或膽腸吻合時(shí)，根據(jù)損傷情況決定放置膽管支架引流。

3.6.3LC手術(shù)后并發(fā)癥：

①感染：LC術(shù)后感染少見，手術(shù)中認(rèn)真沖洗，術(shù)后通暢引流均可預(yù)防感染，如腹腔腔形成膿腫，可在B超引導(dǎo)下穿刺或切開引流。由于電視腹腔鏡材質(zhì)特殊，精密度高，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，用后的處理即消毒滅菌難度大，是導(dǎo)致病人發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素。因此，要重視儀器和器械的消毒與保養(yǎng)，根據(jù)其性能，采用相應(yīng)的消毒方法，并由專人負(fù)責(zé)。②膽管殘余結(jié)石：開腹膽囊切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石者占2%-3%，因此術(shù)前全面仔細(xì)的檢查十分重要。有無黃疸病史，常規(guī)B超，必要時(shí)可行術(shù)前、術(shù)中膽道造影以預(yù)防殘石。

總之，LC手術(shù)以其腹壁切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)日常活動(dòng)快為特點(diǎn)，在腹部的肝膽外科疾病治療中近期療效明顯優(yōu)于OC手術(shù)。

4結(jié)語

腹腔鏡外科是微創(chuàng)外科的主要部分，正處在發(fā)展階段，各地的發(fā)展水平也不一樣，受多種因素的影響，在基礎(chǔ)理論研究、復(fù)雜手術(shù)等方面均與先進(jìn)國家有一定差距，因此，必須吸取國際同道的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國腹腔鏡外科的發(fā)展[4]。

參考文獻(xiàn)

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