某公司中軋機(jī)車間發(fā)生一起起重機(jī)墜落傷害致一人死亡事故，受安監(jiān)局委托，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，并查閱了事故當(dāng)事人的詢問筆錄，作事故發(fā)生原因案例分析：

一、事故經(jīng)過

某公司中軋機(jī)車間安裝一臺立式鏜床，使用額定起重量16t電動(dòng)單梁起重機(jī)吊裝鏜床立柱就位，在起吊、翻轉(zhuǎn)鏜床立柱過程中，突然起重機(jī)一端墜落下來，將正在指揮操作的人員壓倒在地，經(jīng)送醫(yī)院搶救不治身亡。

二、現(xiàn)場勘察情況

由于事故當(dāng)天，廠家為了搶救壓在事故起重機(jī)底部的人員，將起重機(jī)的主梁、端梁和電動(dòng)葫蘆進(jìn)行拆解，因此事故現(xiàn)場已遭到破壞，現(xiàn)場勘察時(shí)根據(jù)當(dāng)事人的敘述和筆錄以及現(xiàn)場遺留痕跡進(jìn)行測繪。

（一）事故現(xiàn)場是在某公司軋機(jī)車間，準(zhǔn)備就位的立柱是待修鏜床的立柱，重約8～9噸，其外形尺寸為1.2m×1.25m×2.65m。

事故前立柱頂面（A面）朝東北向平臥，事故后立柱已豎立，見圖1。

（二）起吊鏜床立柱的起重設(shè)備是一臺LD型電動(dòng)單梁起重機(jī)，工作級別A5、額定起重量為10t，跨度為16.5m，起升高度為 9 m，配用電動(dòng)葫蘆為CD1型、額定起重量為10t鋼絲繩電動(dòng)葫蘆，操作方式為地面跟隨式操作。

（三）起重機(jī)摔落時(shí)，北跨端梁摔落在地，主梁北端約3.4m處被摔彎、破損。

（四）檢查起重機(jī)北跨端梁，大車輪軸定位檔塊斷裂脫落、車輪移位。

（五）測量主梁上拱度無異常。

（六）起重機(jī)上配用電動(dòng)葫蘆行走車輪固定軸銷移位變形。

三、事故原因分析

（一）某公司安裝立式鏜床，翻轉(zhuǎn)鏜床立柱時(shí)，由師傅負(fù)責(zé)指揮，其學(xué)徒負(fù)責(zé)操作起重機(jī)，起重機(jī)位于鏜床立柱的根部位置，由于立柱被斜拉起吊時(shí)，起重機(jī)側(cè)向受力，使起重機(jī)偏斜，北端大車車輪爬軌，同時(shí)立柱起吊翻轉(zhuǎn)、鏜床立柱由于重心作用擺正時(shí)，起重機(jī)瞬間卸載，由于主梁負(fù)載時(shí)彈性下?lián)?，突然瞬間卸載，主梁形成向上反彈的沖擊力使北跨車輪脫軌，當(dāng)鏜床立柱擺正又產(chǎn)生側(cè)向牽拉，使北端脫軌的起重機(jī)向西面滑移，造成起重機(jī)北端端梁脫離導(dǎo)軌支承梁，摔落在地，將正在起重機(jī)下面指揮的人員壓倒在起重機(jī)底部。顯然斜拉、斜吊和不合理的翻轉(zhuǎn)立柱是這起事故的直接原因，它違反了GB6067-2010《起重機(jī)安全規(guī)程》中第5.1.2.1 a “超載或物體重量不清，如吊拔埋置物及斜拉、斜吊等”司機(jī)不應(yīng)進(jìn)行操作和第5.1.3d“指揮物體翻轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)使其重心平衡，不應(yīng)產(chǎn)生指揮意圖之外動(dòng)作”的相關(guān)規(guī)定。

（二）現(xiàn)場指揮人員無證指揮起重吊裝作業(yè)并缺乏安全意識和自我保護(hù)意識，，指揮者離起重機(jī)太近，指揮操作不當(dāng)，致使起重機(jī)做翻轉(zhuǎn)鏜床的立柱時(shí)摔落，躲避不及，被壓在摔落的起重機(jī)下部。

（三）起重機(jī)操作人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)無證操作起重機(jī)，十分缺乏起重吊裝安全作業(yè)的基本知識，也不懂得起重吊裝作業(yè)的安全規(guī)程，尤其是吊物翻轉(zhuǎn)作業(yè)。

四、結(jié)論

綜上所述，指揮和操作人員缺乏起重吊裝安全作業(yè)的基本知識，在作翻轉(zhuǎn)鏜床的立柱時(shí)斜拉、斜吊和不合理地翻轉(zhuǎn)吊物作業(yè)是造成這起事故的直接原因。如果起重作業(yè)人員能經(jīng)過培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守起重機(jī)的作業(yè)規(guī)程，這起起重機(jī)墜落致人死亡事故是完全可以避免的。