李嘉琪，王培席，盧楚虹

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足廣大居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的通道，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宗旨就是為廣大居民提供有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，以不斷滿足人民群眾日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求［1］。認(rèn)真做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者的滿意度調(diào)查、尋求影響其滿意度的因素，對提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力、實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［2］。本研究通過調(diào)查“政辦政管”模式下東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用和滿意度情況，了解該模式下東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r和存在的主要問題，為促進(jìn)今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的性抽樣，選取實(shí)行“政辦政管”模式的東莞市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場。采用現(xiàn)場攔截法，以該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者為研究對象。

1.2 研究方法 以美國顧客滿意度指數(shù)模型(ACSI)為參考，以結(jié)構(gòu)方程建模(SEM)的思想為依據(jù)，綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和特點(diǎn)，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度研究模型，設(shè)計(jì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度調(diào)查問卷，采用自填問卷的調(diào)查方法了解研究對象的一般情況，并對其滿意度進(jìn)行評定。ACSI 系統(tǒng)包括6 個結(jié)構(gòu)變量，顧客滿意度是最終所求的目標(biāo)變量;顧客期望、質(zhì)量感知、價值感知、顧客滿意、顧客抱怨、顧客忠誠6 個潛變量為顧客滿意度指數(shù)測評的二級指標(biāo);由二級指標(biāo)具體展開而得到的指標(biāo)，符合不同行業(yè)、企業(yè)、產(chǎn)品或服務(wù)特點(diǎn)的為三級指標(biāo);由三級指標(biāo)具體展開為問卷上的問題，形成四級指標(biāo)。與其他模型相比，該模型科學(xué)地利用了顧客的消費(fèi)認(rèn)知過程，能客觀反映出消費(fèi)者對服務(wù)質(zhì)量的評價，綜合地反映出顧客的滿意程度［3］。自制調(diào)查問卷的內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者的一般情況、模型6 個潛變量指標(biāo)及其展開的觀測變量。滿意度評價的各項(xiàng)指標(biāo)均采用10 級計(jì)分法，10 分為滿分，將7 分及以上的視為滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核合格，編碼后采用Epidata 3.0 建立數(shù)據(jù)庫，雙份盲態(tài)錄入數(shù)據(jù);采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用主成分分析和層次分析法運(yùn)算出模型中各潛在變量的權(quán)重，采用多元線性回歸分析方法進(jìn)行潛在變量模型的擬合，建立潛變量間聯(lián)立方程，進(jìn)而得到模型路徑系數(shù)，根據(jù)ACSI 的運(yùn)算公式計(jì)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度指數(shù)，分析各變量之間的線性關(guān)系。最后，運(yùn)用單因素Logistic回歸分析方法得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量因素，再利用多因素Logistic 回歸分析法從中篩選出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 本研究獲得有效問卷360 份。在360名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者中，男179 人(占49.7%)，女181 人(占50.3%);年齡12 ～63 歲，平均(33 ±8)歲，其中12 ～34 歲104 人(占28.9%)，35 ～54 歲239 人(占66.4%)，55歲及以上17 人(占4.7%);漢族347 人(占96.4%)，其他民族13 人(占3.6%);文化程度:文盲3 人(占0.8%)，小學(xué)27 人(占7.5%)，初中135 人(占37.5%)，高中或中專117 人(占32.5%)，大專45 人(占12.5%)，本科及以上33 人 (占 9.2%);職 業(yè):工 人/操 作 員 67 人 (占18.6%)，個體戶59 人 (占16.4%)，無業(yè)者55 人 (占15.3%)，技術(shù)人員54 人(占15.0%)，文員/業(yè)務(wù)員40 人(占11.1%)，機(jī)關(guān)/企事業(yè)管理者34 人(占9.4%)，農(nóng)民29人(占8.1%)，售貨員/服務(wù)員16 人(占4.4%)，離退休6人(占1.7%);個人月收入:1 000 元以下65 人 (占18.1%)，1 000 ～元80 人(占22.2%)，2 000 ～元98 人(占27.2%)，3 000 元及以上117 人(占32.5%)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度指數(shù)的計(jì)算及路徑模型分析

本研究采用多元線性回歸分析方法進(jìn)行潛在變量模型的擬合，由潛變量聯(lián)立方程可得出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度路徑模型。其中，利用者滿意度對利用者忠誠度的影響最大，路徑系數(shù)為0.847;其次是感知質(zhì)量對感知價值的影響，路徑系數(shù)為0.702;利用者期望對利用者滿意度的影響很小，路徑系數(shù)為0.099;感知價值和感知質(zhì)量對利用者滿意度的路徑系數(shù)分別為0.326 和0.555，見圖1。

根據(jù)ACSI 的指數(shù)運(yùn)算公式計(jì)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度指數(shù)。，其中ζ 是利用者滿意度的潛變量，E (ζ)、max (ζ)，min (ζ)分別代表變量的期望值、最大值和最小值。由此得出6 個潛變量的指數(shù)值，各個潛變量指數(shù)從高到低依次為:利用者感知價值指數(shù)為78.89，利用者忠誠指數(shù)為76.09，利用者期望指數(shù)為74.91，利用者滿意度指數(shù)為74.18，利用者感知質(zhì)量指數(shù)為72.36，利用者抱怨指數(shù)為35.74，見表1。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度的影響因素 將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度初分得分7 分及以上的視為滿意，7 分以下視為不滿意。將利用者的一般情況及各項(xiàng)滿意度評價指標(biāo)與總體滿意度進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，以總體滿意度作為因變量(Y)，以影響利用者總體滿意度的各因素作為自變量(X)，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、每年家庭醫(yī)療費(fèi)用、利用者期望、利用者感知價值、利用者忠誠、利用者抱怨及利用者感知質(zhì)量等12 個因子，并予以賦值，其中文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式設(shè)為啞變量，以第一項(xiàng)作為參照。單因素Logistic 回歸分析剔除初步篩選得分中P 值較大的因子后，變量進(jìn)入模型的顯著性檢驗(yàn)水平為α=0.05，剔除水準(zhǔn)為α =0.10，進(jìn)入方程的變量有4 個，分別是利用者期望、利用者感知價值、利用者忠誠和利用者感知質(zhì)量。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，影響利用者滿意度的因素有利用者期望、利用者感知價值和利用者感知質(zhì)量，其影響程度從大到小依次是利用者感知價值(OR 值為11.401)、利用者期望 (OR 值分別為11.401、8.671、7. 525 值為8.671)、利用者感知質(zhì)量(OR 值分別為11.401、8.671、7. 525 值為7.525)。見表2 ～4。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度路徑模型Figure 1 Satisfaction path model of community health service users

表3 總體利用者滿意度影響因素的單因素Logistic 回歸分析結(jié)果Table 3 The single factor logistic regression analysis results of overall users'satisfaction

表1 各潛變量與觀測變量的ACSI 指數(shù)值Table 1 The ACSI of the latent variables and observational variable

表2 可能影響總體滿意度的因素與賦值Table 2 The possibel factors affecting the overall satisfaction and assignments

表4 總體利用者滿意度影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Table 4 The multivariate factors logistic regression analysis results of overall users' satisfaction

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)立足于為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的層面，其質(zhì)量高低、能否滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，應(yīng)由作為服務(wù)對象的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者做出評價。了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者的滿意度能使我們正確認(rèn)識社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r和存在問題，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正為居民群眾所接受并得以持續(xù)發(fā)展［4］。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度的影響因素的影響程度從大到小依次是:利用者感知價值、利用者期望、利用者感知質(zhì)量。結(jié)合路徑模型可知，利用者期望對利用者滿意度的直接影響并不大，但是利用者期望對利用者感知質(zhì)量的影響較大，路徑系數(shù)為0.605，利用者感知質(zhì)量對利用者滿意度的路徑系數(shù)為0.555。由此可知，利用者期望是通過影響利用者感知質(zhì)量來間接影響利用者滿意度。因此，提高利用者期望仍有利于提高利用者的滿意度。同時，利用者感知質(zhì)量和利用者感知價值對利用者滿意度的影響相對較大，可見社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)以及就診價格仍是利用者最關(guān)心的問題。本研究結(jié)果與路徑模型的結(jié)果相符，且與現(xiàn)場調(diào)查了解獲取的情況一致，很好地驗(yàn)證了該模型的科學(xué)性和合理性。

傳統(tǒng)的“院辦院管”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式目前在國內(nèi)是比較普遍的，該模式下政府投入不到位導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都自負(fù)盈虧，公益性淡薄，不能滿足居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求［5］。東莞市是廣東省內(nèi)首個實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“院辦院管”服務(wù)模式至“政辦政管”服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的城市，“政辦政管”模式最大的特色是更加凸顯東莞市政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)［6］，更加強(qiáng)化政府宏觀調(diào)控的職能，直接優(yōu)先將衛(wèi)生資源配置到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并且進(jìn)一步規(guī)范了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制和渠道。同時，該模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”、 “藥品零差價”的管理以及嚴(yán)格的社區(qū)首診制，進(jìn)一步保障了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和公益性，將廣大居民的基本健康問題解決在基層。盡管“政辦政管”模式仍然存在一些不足，如統(tǒng)籌管理欠力度、財政保障欠穩(wěn)定、轉(zhuǎn)診機(jī)制欠暢通、隊(duì)伍建設(shè)欠力度、運(yùn)行機(jī)制欠科學(xué)等［7］，但是東莞市“政辦政管”模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)受到肯定并值得其他地區(qū)借鑒。

綜上所述，為了更好地開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)從影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度的因素出發(fā)，做到以下幾點(diǎn):(1)應(yīng)大幅度增加社區(qū)衛(wèi)生資金投入，不斷吸引優(yōu)秀的全科人才，加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高全科醫(yī)生的服務(wù)水平、工資待遇和社會地位，以便更好地為群眾提供合格的衛(wèi)生服務(wù)。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度評價，建立切實(shí)可行的評價系統(tǒng)和投訴渠道［5］;借鑒國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的成熟經(jīng)驗(yàn)，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和社區(qū)醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和公益性;建立健全崗位績效考核制度，加強(qiáng)對在職人員業(yè)務(wù)技能的考核，完善社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，提高待遇，調(diào)動其積極性［8］，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平和工作效率。(3)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度，幫助居民樹立正確的健康觀和健康投資的理念，引導(dǎo)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并針對性、無償性地提供各項(xiàng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，包括衛(wèi)生知識普及和重點(diǎn)人群健康教育、建立健康檔案、高血壓和糖尿病管理、疫情報告和監(jiān)測、婦幼保健、老年保健和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等，切實(shí)滿足利用者日益增長的健康需求，從而真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”、“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的功能定位。

志謝:感謝東莞市大朗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與此次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者滿意度調(diào)查人群的積極配合及所有工作人員的熱情付出，同時對高經(jīng)學(xué)主任對本課題組的大力支持和幫助致以衷心感謝!

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