19世紀(jì)以前，中國醫(yī)師在敘述個人的醫(yī)學(xué)歷史時，無一例外都在遠(yuǎn)離自己的空間進(jìn)行，這給我們的閱讀相關(guān)醫(yī)案時，造成相當(dāng)深刻的印象，似乎中國醫(yī)學(xué)只有在家庭病床前，才擁有自己的位置。

家庭場所作為醫(yī)學(xué)空間，在中國有持久漫長的歷史。這個空間屬于病者和他們的家庭成員所有，在病者及其家庭成員需要時，醫(yī)師才被延請到病床前。在這里，醫(yī)師本人無論是否權(quán)威，無論受到多少信任和尊重，他卻處在被動地位，醫(yī)師的看法要盡力與病家的意見取得一致，當(dāng)發(fā)生矛盾和對立時，醫(yī)師往往很容易為不滿意的病家辭退。所以，就一種醫(yī)學(xué)服務(wù)身份而言，19世紀(jì)之前的開業(yè)醫(yī)師，通常非常謹(jǐn)慎，即使如徐大椿，已是譽(yù)滿江南，也并未因自己醫(yī)術(shù)高超敢自高自大，這位著名的醫(yī)學(xué)家一再低調(diào)說，他從事的醫(yī)學(xué)屬于“低等”職業(yè)。

為了爭取更大醫(yī)學(xué)權(quán)力，家庭病床前的醫(yī)師，只有努力表現(xiàn)出對經(jīng)典的嫻熟，才有可能化被動為主動。這種情形，一并記錄進(jìn)了他們的醫(yī)案，使得這些醫(yī)案不僅僅為單純的醫(yī)學(xué)知識書寫，而是有責(zé)任感卻無權(quán)力感的醫(yī)師，在與病人“討價還價”之下，對個人學(xué)養(yǎng)和醫(yī)學(xué)能力的檢討和自我評價。甚至，作為成功的醫(yī)療記錄，在一些案中，病家的“表揚(yáng)信”，也成為主要內(nèi)容。薛己1541年到1543年間，為一位患血崩癥的婦女錢氏治愈了她的血崩癥，錢氏家人致信他：“乾山妻兩構(gòu)危疾，命懸須臾，荷兄遠(yuǎn)救，誠解倒懸之急，處方神良，知無出此，野人懷恩，姑俟后日玉環(huán)之報云爾。嘉靖甲辰季秋表弟方乾頓首拜書?！蓖瑫r代的喻嘉言醫(yī)案中，則見到他多次與病家書信往復(fù)。這些討論疾病書信，情辭認(rèn)真懇切，證明醫(yī)家本人學(xué)養(yǎng)深賅，醫(yī)理通達(dá)，而且在病家面前顯示了他應(yīng)該受到信任和贊揚(yáng)。顯然，“自然化”時代的醫(yī)學(xué)，病人與醫(yī)師、疾病與治療之間，通過家庭醫(yī)學(xué)空間締結(jié)了某種特殊醫(yī)患關(guān)系，這種關(guān)系無疑使醫(yī)學(xué)專斷的權(quán)力受到限制。

盡管如此，此前中國醫(yī)師卻也樂于承受家庭醫(yī)學(xué)空間的制掣，他們并未想到要改變這種關(guān)系，將自己的醫(yī)學(xué)活動從家庭場所解放出來，獲得更多權(quán)力。大多數(shù)醫(yī)師對出入病人家庭，習(xí)以為常，即使有時候從他的居所，遠(yuǎn)距離去數(shù)十百里的病家出診，他們也不辭辛苦，安之若素（公認(rèn)最優(yōu)秀的醫(yī)師，甚至到皇室內(nèi)宮出診，那是最大的私人家庭，只不過將延請改為奉詔，而路途更加遙遠(yuǎn)）。因為所有資深術(shù)高的醫(yī)師們都深知，恒常不變的家庭醫(yī)學(xué)空間，一方面保證了醫(yī)學(xué)的自然權(quán)力，另一方面則維護(hù)了醫(yī)學(xué)的道德基礎(chǔ)，家庭對疾病患者的同情、安慰與幫助，提供了更有效的恢復(fù)力量。正因如此，醫(yī)師們才能夠在“醫(yī)學(xué)的疾病空間與醫(yī)學(xué)的社會空間”獲得平衡，從而以更多的人道自覺從事職業(yè)服務(wù)。對于疾病家庭的介入，使醫(yī)師有更多機(jī)會亦如患者家人一樣，施行他們的“救死扶傷”的“生人”理想。在那些通情達(dá)理的醫(yī)師那里，天然的醫(yī)學(xué)場所是家庭，而不是后來的醫(yī)院。

醫(yī)學(xué)是和家庭有機(jī)地生長在一起的。事實上，中國醫(yī)學(xué)由于這種家庭醫(yī)學(xué)空間的存在與持續(xù)而受益匪淺。14世紀(jì)以來，大量儒醫(yī)中，部分人士走上醫(yī)學(xué)道路，很大程度有賴于家庭醫(yī)學(xué)空間的需要。他們中不少人后來成為著名醫(yī)學(xué)家。在自述個人醫(yī)學(xué)經(jīng)歷時，這些享有廣泛社會聲譽(yù)的醫(yī)師，幾無例外都特別強(qiáng)調(diào)自己之所以最終轉(zhuǎn)業(yè)，成為開業(yè)醫(yī)師，起因只為醫(yī)治家中重病的親人，父親、兄弟，特別是母親。從醫(yī)的結(jié)果，不僅使他們解除了親人的疾病痛苦，而且完成了道德倫理上的自我實現(xiàn)。他們將這種醫(yī)學(xué)情懷，從一己家庭推及到社會其他家庭，越加覺得責(zé)任重大，而在家庭的成功醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，則又進(jìn)一步增進(jìn)了他們研讀醫(yī)學(xué)經(jīng)典的熱情，激勵著他們對醫(yī)道的不懈追求。宋元以后，明清兩代，至少在中國江南地區(qū)，名醫(yī)名派輩出，醫(yī)學(xué)著述紛紛印行，不僅成為一般醫(yī)師的教科書，且進(jìn)入社會和家庭閱讀?？梢哉f，17至19世紀(jì)中國醫(yī)學(xué)進(jìn)入全面繁盛時期，與家庭醫(yī)學(xué)空間的生發(fā)性和建構(gòu)性作用是分不開的。

自然狀態(tài)下的家庭醫(yī)學(xué)，在展現(xiàn)它的所有長處時，當(dāng)然也留有需要解決的社會問題，即如何對待那些沒有家庭以及家庭貧困的病人。自由的醫(yī)師們，沒有一個人可以獨立解決貧困與無家病人的醫(yī)學(xué)需要，這時候最主要的彌補(bǔ)，來自于官府與其所設(shè)的醫(yī)學(xué)行政部門，組織醫(yī)師與集中發(fā)放藥物成為經(jīng)常性的官方醫(yī)學(xué)行為，而早在13世紀(jì)初建立在蘇州的“平江醫(yī)院”，應(yīng)該是當(dāng)時有效救助窮人治病的國家慈善機(jī)構(gòu)，盡管這個“康復(fù)性”的濟(jì)貧機(jī)構(gòu)，實際延續(xù)時間并不長久。有道德良心的醫(yī)師們，往往也會放棄酬金為窮人治病，甚或收留那些無家可歸的病人，他們的名字在醫(yī)學(xué)史上傳為美談。然而，除此之外，無論國家還是個人，均沒有謀求從這一特定的社會需要出發(fā)，發(fā)展出更為普遍的醫(yī)院制度。原因顯然并不在于，像18世紀(jì)末法國革命黨人那樣，擔(dān)心制度化的醫(yī)院成為歧視和控制窮人的集權(quán)化場所，而是出于中國醫(yī)學(xué)的自足，以及醫(yī)學(xué)作為家政的重要部分，在家庭共同體內(nèi)所具備的牢固的道德倫理基礎(chǔ)。

顯然，經(jīng)由臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，建立和鞏固起來的醫(yī)院制度，與中國醫(yī)學(xué)家庭空間，彼此無法相容。然而，19世紀(jì)以后，中國醫(yī)學(xué)家庭空間的迅速萎縮直至完全沒落，與其說是臨床醫(yī)學(xué)逼迫的結(jié)果，不如說是醫(yī)院制度的直接占有。來自西方的醫(yī)院制度，在中國醫(yī)學(xué)固有領(lǐng)地長驅(qū)直入，終使中國家庭醫(yī)學(xué)束手就擒，成為醫(yī)院的俘虜。中醫(yī)醫(yī)師一度開設(shè)的私人診所，充其量不過是醫(yī)院制度的附庸，而后即為醫(yī)院制度吞并。所以，就醫(yī)學(xué)最近一百多年的歷史看，十九世紀(jì)以降的中國醫(yī)學(xué)，既遭遇了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的追擊，更遭遇了醫(yī)院制度的異化。其災(zāi)難性后果是，沒有了家庭空間支持與活動的中國醫(yī)學(xué)，從此喪失了它的自然能力和價值，并且再也無力恢復(fù)。

面臨21世紀(jì)暴露出來的醫(yī)學(xué)困境，我們反思的目光，也許必須從醫(yī)院制度開始。尤其當(dāng)醫(yī)院在今天的中國，成為最大的也是最糟糕的制度異化，當(dāng)人們視醫(yī)院為畏途，視醫(yī)生為猛虎，卻又無可奈何麝集醫(yī)院，聽任醫(yī)院和醫(yī)生宰割時，對醫(yī)院這個現(xiàn)代醫(yī)場所里每天都發(fā)生有悖醫(yī)道的事件，我們怎么還會無動于衷，保持沉默呢？最近我遇到的痛心例子是，我的一個同事的母親，因腳骨骨折入院，數(shù)日后，以心臟病住進(jìn)重病病房，又一二日，作為腦溢血不治亡故——這就是醫(yī)院對于疾病的可怕結(jié)果。對此，再聽一聽當(dāng)年激進(jìn)的法國山岳黨人圣·茹斯特的名言：“人被創(chuàng)造出來——不是為了進(jìn)醫(yī)院?！被蛟S我們會有一問，讓中國醫(yī)學(xué)重回家庭，可能嗎？