，， ，

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 病理科, 遼寧 大連 116011)

ZHANG Li-zhi, ZHANG Peng-xin, FENG Lu, GUAN Hong-wei

(Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

臨床醫(yī)學(xué)

頜下腺套細(xì)胞淋巴瘤病理特點(diǎn)分析

張麗芝，張朋新，馮璐，關(guān)宏偉

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 病理科, 遼寧 大連 116011)

目的探討頜下腺套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)的病理臨床表現(xiàn)、免疫表型特征、在診斷及鑒別診斷中的意義。方法對1例頜下腺M(fèi)CL行組織形態(tài)和免疫組化結(jié)果觀察分析并結(jié)合文獻(xiàn)歸納頜下腺M(fèi)CL的病理特點(diǎn)。結(jié)果本例頜下腺經(jīng)典型MCL由形態(tài)單一的小到中等大的腫瘤性淋巴細(xì)胞組成，彌漫排列，核形不規(guī)則，有的可見核裂，很像濾泡中心細(xì)胞，核分裂像易見,腫瘤細(xì)胞間散在無吞噬活性的組織細(xì)胞。間質(zhì)見透明變性小血管。免疫組化:腫瘤細(xì)胞CD20(+)，CD5(+),CD43(+)，CyclinD1(+), bcl-2(+), CD3(-), CD10(-)，bcl-6(-)，CD23(-)，CD21顯示擴(kuò)大不規(guī)則的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)(FDC網(wǎng))。結(jié)論頜下腺套細(xì)胞淋巴瘤有其自身組織學(xué)特征，CyclinD1(+)有助于臨床診斷。

頜下腺；套細(xì)胞淋巴瘤； 診斷

ZHANGLi-zhi,ZHANGPeng-xin,FENGLu,GUANHong-wei

(DepartmentofPathology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

套細(xì)胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)是B細(xì)胞淋巴瘤的少見亞型，以淋巴結(jié)受累最為常見， 25%發(fā)生于結(jié)外部位，常累及胃腸道及骨髓，主要見于老年男性[1-2]。原發(fā)唾液腺的結(jié)外MCL非常罕見，英文文獻(xiàn)只見1篇腮腺原發(fā)MCL的報道[3]，只有頜下腺受累的MCL國內(nèi)未見報道，英文文獻(xiàn)也未見報道。現(xiàn)報告1例頜下腺M(fèi)CL，旨在掌握其臨床病理特征，以防誤診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，54歲，于2010年1月無意中發(fā)現(xiàn)左頜下腺區(qū)腫物，行抗炎治療無效。2010年4月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診針吸細(xì)胞學(xué)病理提示非霍奇金淋巴瘤(小細(xì)胞型)，于是住院進(jìn)行口腔?？茩z查：面部基本對稱，無面神經(jīng)麻痹癥狀，左頜下區(qū)可觸及一腫物大小約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm,質(zhì)韌，界清，與周圍組織無粘連，可活動。頜下腺M(fèi)SCT平掃、增強(qiáng)：影像描述雙側(cè)頜下腺形態(tài)正常，密度尚均勻，CT值46～51 HU。左頜下腺大小為2.83 cm×2.53 cm，右頜下腺大小為2.59 cm×1.65 cm，未見明顯異常，雙側(cè)頜下見稍大淋巴結(jié)。全腹CT平掃：腹膜后及盆腔內(nèi)未見異常增大的淋巴結(jié)影。胸部MSCT平掃：縱隔及雙側(cè)腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。骨髓穿刺術(shù)：未見腫瘤細(xì)胞。手術(shù)見頜下腺明顯增生變大，與周圍軟組織略有粘連，頜下腺后外側(cè)可及1枚腫大淋巴結(jié)，大小為1.0 cm×0.8 cm，行腺體及淋巴結(jié)切除。全部送病理檢查。

1.2 方 法

HE染色：切除的標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，蘇木素、伊紅染色制成HE切片。

免疫組化染色：采用MaxVisionTM/HRP免疫組化染色方法，應(yīng)用邁新公司即用型抗體。

2 結(jié) 果

2.1 大體所見

頜下腺6 cm×4 cm×3 cm，灰黃色，切面小葉結(jié)構(gòu)清晰，局部見不規(guī)則灰白區(qū)，大小為1.5 cm×1 cm×1.2 cm，界尚清。另見1個游離淋巴結(jié)直徑0.8 cm。

2.2 鏡下所見

腫瘤與周邊腺體邊界尚清，形態(tài)單一的小至中等大的淋巴樣細(xì)胞呈現(xiàn)彌漫生長方式，細(xì)胞核輕微不規(guī)則，染色質(zhì)致密，核仁不明顯，胞漿少，很像濾泡中心細(xì)胞，核分裂像易見。腫瘤細(xì)胞間散在無吞噬活性的反應(yīng)性組織細(xì)胞，間質(zhì)透明變性小血管明顯。局灶區(qū)域可見腫瘤細(xì)胞圍繞萎縮明顯變小的裸露生發(fā)中心生長。腫瘤內(nèi)缺乏轉(zhuǎn)化大細(xì)胞，未見有漿細(xì)胞分化。見圖1、2。

圖1 箭頭示玻璃樣變小血管(箭頭處) (×10)

圖2 腫瘤細(xì)胞小到中等大小 (×20)箭頭示無吞噬活性的組織細(xì)胞，胞漿淡染空亮

2.3 免疫組化結(jié)果

腫瘤細(xì)胞：CD20(+)、CyclinD1(+)、CD5(+)、CD43(+)、bcl-2(+)、CD3(-)、CD10(-)、CD23(-)、bcl-6(-)，Ki-67約35%。CD21顯示擴(kuò)大不規(guī)則的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)。CK顯示腫瘤內(nèi)少量殘留的腺上皮，未見淋巴上皮病變。腫瘤細(xì)胞表達(dá)全T細(xì)胞抗原CD5呈弱陽性，而腫瘤細(xì)胞間反應(yīng)性T細(xì)胞則呈強(qiáng)陽性。見圖3～6。

淋巴結(jié)：CyclinD1(-)，淋巴濾泡CD20(+)，副皮質(zhì)區(qū)CD5(+)、CD43(+)、CD3(+)，生發(fā)中心CD10(+)、bcl-6(+)、bcl-2(-)，CD23、CD21濾泡樹突細(xì)胞(+)。

圖3 腫瘤細(xì)胞膜CD20陽性 (×10)

2.4 病理診斷

頜下腺套細(xì)胞淋巴瘤，淋巴結(jié)示反應(yīng)性增生改變。

2.5 隨訪結(jié)果

患者出院診斷為套細(xì)胞淋巴瘤Ⅰ期A組。從2010年5月—2010年9月期間完成CHOP方案6療程化療，達(dá)到完全緩解。10月發(fā)現(xiàn)左頜下腺上方淋巴結(jié)腫大，于2010年11月—2010年12月共行36次放療，淋巴結(jié)明顯縮小?；颊哂?012年6月發(fā)現(xiàn)全身多處淺表淋巴結(jié)腫大，于2012年6月—2013年2月期間行R-CHOP方案化療7周期，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯縮小出院，出院診斷為左頜下腺套細(xì)胞淋巴瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)Ⅳ期。患者隨訪至2013年5月仍健在。

圖4 CyclinD1示腫瘤細(xì)胞核陽性 (×10)

圖5 CD21陽性顯示擴(kuò)大的FDC網(wǎng) (×10)

圖6 CK陽性顯示腫瘤內(nèi)殘存的腺體 (×10)

3 討 論

本例患者首次住院體檢：B超示肝脾正常大??；淺表未觸及腫大淋巴結(jié)；CT平掃示腹腔、縱隔、盆腔淋巴結(jié)不大；骨髓穿刺未見異常；故診斷頜下腺原發(fā)套細(xì)胞淋巴瘤。頜下腺最常見的淋巴瘤是黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[4]。頜下腺原發(fā)套細(xì)胞淋巴瘤極其罕見。

套細(xì)胞淋巴瘤有3種生長方式：套區(qū)生長、結(jié)節(jié)生長及彌漫型生長方式。本例屬于彌漫型生長方式。套細(xì)胞淋巴瘤有4種變異型：小細(xì)胞變型、邊緣區(qū)樣變型、母細(xì)胞變型及多形性變型。經(jīng)典性MCL細(xì)胞小到中等大小，胞核輕到中等的不規(guī)則，形態(tài)上類似于生發(fā)中心的中心細(xì)胞，核染色質(zhì)較致密，核仁不清楚，核分裂易見，不見轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞如中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞，缺乏增殖中心，瘤細(xì)胞之間散在分布單個的無吞噬活性的上皮樣組織細(xì)胞。常見透明變性的小血管及條狀硬化帶[2]。

套細(xì)胞淋巴瘤幾乎所有病例有t(11;14)(q13;q32)易位, bcl-1/PRAD1基因重排，導(dǎo)致CyclinD1過表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞周期化，故CyclinD1高表達(dá)示MCL特異性免疫組化標(biāo)記[5-6]。MCL免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD5(+)、CD43(+)、CD20(+)、CyclinD1(+)、bcl-2(+)、CD3(-)、CD10(-)、bcl-6(-)、CD23(-)；CD21顯示擴(kuò)大不規(guī)則的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)或萎縮的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)[7]。

本例頜下腺M(fèi)CL的組織學(xué)特征及免疫組化表型與發(fā)生在其他結(jié)外部位及結(jié)內(nèi)的經(jīng)典MCL相似，但由于該腫瘤有多種變異型、多種生長方式并且罕見發(fā)生在頜下腺以及頜下腺淋巴組織增生性腫瘤及非腫瘤性病變種類繁多，故頜下腺M(fèi)CL的病理診斷及鑒別診斷顯得尤為重要。依據(jù)組織形態(tài)和免疫組化標(biāo)記，頜下腺M(fèi)CL主要須與以下病變鑒別。

頜下腺黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT-L)：MALT-L是頜下腺最常發(fā)生的淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞大小與MCL相似，頜下腺M(fèi)CL邊緣區(qū)樣變異型要與MALT-L鑒別。MALT-L除了可見邊緣區(qū)B細(xì)胞外、尚見漿細(xì)胞、轉(zhuǎn)化大細(xì)胞(中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞)和小淋巴細(xì)胞，可見淋巴上皮病變和濾泡植入。免疫表型CD20(+)，CD5(-)， CD3(-)，CD10(-)，bcl-6(-)，CD23(-)，CyclinD1(-)，Bcl-2(-/+)，CD21可顯示殘留的FDC網(wǎng)。

頜下腺濾泡性淋巴瘤(FL)：結(jié)節(jié)狀生長的MCL組織形態(tài)與低級別FL很難鑒別，但后者常以中心細(xì)胞為主，核形更顯不規(guī)則，細(xì)胞較MCL稍大些，F(xiàn)L免疫表型CD20(+),CD10(+)，bcl-6(+)，CD5(-)，CD23(-)，CyclinD1(-)，Bcl-2(+)。

頜下腺B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/白血病(B-SLL/CLL)：MCL小細(xì)胞型須與B-SLL/CLL鑒別， B-SLL/CLL呈彌漫生長，可見由前淋巴細(xì)胞和副免疫母細(xì)胞構(gòu)成的增殖中心。免疫表型CD20(+),CD5(+)，CD23(+)，CD10(-)，CyclinD1(-)，Bcl-2(+)。

頜下腺淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤：MCL母細(xì)胞變異型組織形態(tài)與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤相似，但淋巴母細(xì)胞淋巴瘤主要發(fā)生兒童，以T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞瘤多見，常有縱隔腫塊，MCL多見于老年。淋巴母細(xì)胞淋巴瘤免疫標(biāo)記TdT(+)、 CyclinD1(-)。

頜下腺彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL):多形性變異型的MCL由于細(xì)胞體積偏大及有明顯的核仁易被誤診DLBCL，所以對常規(guī)診斷中形態(tài)類似DLBCL的病例應(yīng)警惕多形性母細(xì)胞變異型MCL的存在，DLBCL免疫標(biāo)記 CyclinD1(-)、 CD5(-)、CD23(-)、CD20(+)、Ki-67>40%。

頜下腺IgG4相關(guān)硬化性疾病：頜下腺是IgG4相關(guān)硬化性疾病常累及的器官，表現(xiàn)為多量淋巴組織增生，頜下腺M(fèi)CL要與此鑒別，但I(xiàn)gG4相關(guān)硬化性疾病見小葉間小葉內(nèi)間質(zhì)纖維化及漿細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成，可見阻塞性靜脈炎。也有報道在IgG4相關(guān)硬化性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生淋巴瘤[8]。

MCL具備類似彌漫大細(xì)胞淋巴瘤的侵襲性和低度惡性淋巴瘤的不可治愈性，對放療和化療均不敏感，雖然現(xiàn)在可采取多種治療手段，但患者的完全緩解率都不高，是頑固性難以治愈的疾病[6,9]。本例患者3年時間雖然經(jīng)過系統(tǒng)治療，病情還是從Ⅰ期進(jìn)展到Ⅳ期，很難達(dá)到完全緩解，與文獻(xiàn)報道一致。

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Studyofclinical-pathologicalfeaturesformantlecelllymphomainsubmandibulargland

ObjectiveTo study clinical-pathological and immunophenotypic features for mantle cell lymphoma in submandibular gland which can be used in the diagnosis and differential diagnosis.MethodsTo analyze morphology and immunohistochemitry of one case of mantle cell lymphoma in submandibular gland and to review literature.ResultsThe classic mantle cell lymphoma of submandibular gland with diffuse pattern of growth is composed of monomorphous small to medium-sized cells with slightly irregular nuclei which most closely resembled centrocytes. Large scattered epithelioid histiocytes with no tingible bodies and hyalinized venules are distinct. Mitoses are easily found.Immunostaining results for CD5, CD43, CD20, CyclinD1 and bcl-2 are positive and negative for CD3, CD10, bcl-6 and CD23. CD21 staining present large FDC network.ConclusionMantle cell lymphoma of submandibular gland have distinct histological architectures and Cyclin D1 is specific immunohistochemistric staining for it.

submandibular gland;mantle cell lymphoma; diagnosis

10.11724/jdmu.2013.05.17

R733.1

A

1671-7295(2013)05-0477-04

張麗芝，張朋新，馮璐，等. 頜下腺套細(xì)胞淋巴瘤病理特點(diǎn)分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,35(5)：477-480.

張麗芝(1967-), 女,遼寧大連人，教授。 E-mail:ailizhil@aliyun.com

2013-05-28；

2013-07-25)