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(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

個(gè)案與短篇

卵巢惡性苗勒氏管混合瘤1例

朱麗麗，周穎，朱敏，孔繁斗

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

卵巢；惡性苗勒氏管混合瘤；診斷

1 臨床資料

患者，女，56歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔腫物半月，腹脹1月加重2 d”為主訴于2011年5月3日至大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。半個(gè)月前外院超聲提示“盆腔偏右側(cè)可見混合回聲，上界平臍，兩側(cè)達(dá)髂前上棘，以實(shí)性為主，實(shí)性成分內(nèi)可見豐富血流信號，肝腎隱窩、脾腎隱窩可見積液最深43 mm”，考慮卵巢癌可能性大；CA125 600.2 U/mL。入本院后行婦科檢查：子宮觸不清，子宮直腸陷凹處可及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，觸診不滿意。輔助檢查：CA125 328.7 U/mL,血常規(guī) WBC 37.13×109/L，Hb 34.2 g/L ；彩超示盆腹腔內(nèi)見一巨大囊實(shí)性回聲，上達(dá)臍，兩側(cè)達(dá)髂前上棘，卵巢癌可能性大；CT示盆腔內(nèi)略偏右側(cè)巨大囊實(shí)性密度包塊影，其內(nèi)可見分隔，增強(qiáng)后實(shí)性成分及分隔明顯強(qiáng)化，考慮附件來源惡性腫瘤可能性大。初步診斷：卵巢癌？重度貧血。入院后完善各項(xiàng)檢查，積極糾正貧血狀態(tài)，2011年5月17日連硬麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見大量淡血性腹水外溢，吸凈約6 500 mL，洗手探查：左卵巢實(shí)性為主腫物，灰黃，結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，D=30 cm，大網(wǎng)膜末端見多個(gè)D=2～4 cm結(jié)節(jié)，粘連于腫物上，于腫物及結(jié)節(jié)上斷扎大網(wǎng)膜，娩出腫物，子宮如孕40余天大小，子宮直腸陷凹，直腸前壁，側(cè)盆壁，子宮膀胱返折腹膜，可見多個(gè)斑點(diǎn)狀轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，壁層腹膜、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜散在D=1～1.5 cm結(jié)節(jié)，其中一處腸系膜見3枚D=3～5 cm灰黃結(jié)節(jié)，右卵巢稍大內(nèi)見D=1.5 cm實(shí)性結(jié)節(jié)。行全子宮雙附件大網(wǎng)膜切除術(shù)，減瘤術(shù)，標(biāo)本剖視見左卵巢實(shí)性部分切開為灰黃質(zhì)脆，囊性部分內(nèi)為粘稠液體。術(shù)后腹水細(xì)胞學(xué)見異型細(xì)胞，病理回報(bào)：左卵巢惡性苗勒氏管混合瘤(癌肉瘤)，大網(wǎng)膜、子宮、雙側(cè)宮旁、右附件均見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK7(+) CK(+) CEA(-) EMA(+) CK20(-) MC(-) CR(-) Vimentin(+) Ki67≤50%。見圖1、2。術(shù)后診斷：左卵巢惡性苗勒氏管混合瘤Ⅲc期。術(shù)后7天復(fù)查CA125 139.1 U/mL，擬予PC方案化療，患者拒絕，術(shù)后14天CA125 105 U/mL。2011年7月15日再次入院行化療，CA125 152.5 U/mL，予PC方案化療；2011年8月12日第2次化療，CA125 191 U/mL；2011年9月16日第3次化療，CA125 60.24 U/mL；2011年11月20日第4次化療，CA125 35.52 U/mL；上腹CT提示“胃竇周圍，腸系膜腹膜后多腫大淋巴結(jié)，部分為新發(fā)病灶，部分為增大病灶，考慮轉(zhuǎn)移；胃竇增厚及異常密度影，為新發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移；脾臟低密度影考慮轉(zhuǎn)移”。未再入院，隨診，2012年3月死亡。

2 討 論

惡性苗勒氏管混合瘤 (malignant mixed Mullerian tumor，MMMT),又稱惡性中胚葉混合瘤，是一種含有上皮和間葉兩種成分的高度惡性腫瘤，發(fā)生于子宮較多見，發(fā)生于卵巢極為罕見，約占卵巢惡性腫瘤的1%～2%[1]，1957年國內(nèi)首次報(bào)道第1例。對放化療敏感性差，預(yù)后差。

圖1 卵巢惡性苗勒氏管混合瘤病理圖片(HE ×100)腫瘤組織呈腺管狀排列，可見腺腔形成。腫瘤細(xì)胞體積較大，核圓形或卵圓形，胞漿豐富淡粉染，可見胞漿空泡，核仁明顯

圖2 卵巢惡性苗勒氏管混合瘤病理圖片(HE ×100)腫瘤細(xì)胞彌漫或束狀分布，細(xì)胞梭形或卵圓形，胞漿豐富，可見瘤巨細(xì)胞

MMMT的臨床特點(diǎn)：好發(fā)于60歲左右的絕經(jīng)后期婦女,平均發(fā)病年齡66.6歲[2]。本病在臨床表現(xiàn)上同卵巢上皮腫瘤相似，早期常無明顯癥狀，缺乏特異性，就診時(shí)多屬于晚期。常以發(fā)現(xiàn)腹部包塊為首發(fā)癥狀，以腹部包塊、腹脹、腹痛為主要臨床表現(xiàn)，也可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，并常伴有明顯消瘦等非特異癥狀。本例患者為56歲，絕經(jīng)后女性，因腹脹就診發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，癥狀相符。

MMMT的病理特點(diǎn)：腫瘤較大，一般多在10 cm以上，形狀不規(guī)則，可見菜花及分葉狀，多為囊實(shí)混合，偶可見乳頭，常浸潤?quán)徑K器，多伴有腹水；腫瘤可發(fā)生于雙側(cè)及任何一側(cè)卵巢。光鏡下可以看見上皮和間葉兩種成分，大部分患者中間質(zhì)成分占腫瘤體積的1/2以上[3]。上皮成分可相似于子宮內(nèi)膜、輸卵管上皮，表現(xiàn)為腺樣結(jié)構(gòu)，還可以形成鱗狀細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌，呈條索狀、巢團(tuán)狀；間葉成分可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤等。免疫組化癌組織和肉瘤成分上皮標(biāo)記物和vimentin陽性[4]。

MMMT的診斷：本病早期缺乏特異性的表現(xiàn)，因此診斷較為困難，主要依靠病理組織學(xué)檢查。需與其他卵巢肉瘤相鑒別，如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等，也必須排除由子宮惡性中胚葉混合瘤轉(zhuǎn)移而來。在病理學(xué)上本病必須含有惡性間質(zhì)與上皮兩種成分，雖然可以以一種成分為主，但間質(zhì)成分必須普遍存在。Paul等[5]報(bào)道顯示，血CA125水平與本病存在密切的相關(guān)性，MMMTs患者的血CA125水平高于正常。Chiu等[6]報(bào)道卵巢MMMT患者血CA125水平明顯升高與腫瘤的持續(xù)狀態(tài)相關(guān)。血CA125有利于疾病的診斷及病情的監(jiān)測。本例患者術(shù)后CA125明顯下降，因未及時(shí)化療，再次上升，第3次化療后下降明顯，第4次化療后接近正常值水平，反映了CA125水平與本病關(guān)系密切。但第4次化療時(shí)CT提示考慮復(fù)發(fā)，腫瘤的存在狀態(tài)與CA125水平與報(bào)道不太一致，因其未繼續(xù)治療，是否復(fù)發(fā)，之后CA125水平是否再次上升無法追蹤。

MMMT的治療：根據(jù)MMMT遺傳起源的研究以及目前的較大型回顧性研究結(jié)果，美國國家癌癥綜合網(wǎng)2011年版卵巢癌臨床實(shí)踐指南[7]中指出，許多病理學(xué)家認(rèn)為MMMT是分化差的卵巢上皮癌，卵巢上皮性癌和原發(fā)性腹膜癌的分期系統(tǒng)也適用于MMMT。本病的治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)范圍與卵巢上皮癌一樣，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。由于本病惡性程度高，發(fā)展快且就診時(shí)大多已屬于晚期，要全部達(dá)到理想手術(shù)效果有一定難度。術(shù)后的輔助化療方案目前尚無統(tǒng)一方案，目前認(rèn)為以順鉑為主的聯(lián)合化療有較好的效果，如PC/PAC/BVP等方案，在以上的化療方案中，鉑類聯(lián)合紫杉醇類有效率可高達(dá)72%,晚期患者緩解率高達(dá)38%。Manolitsas等[8]認(rèn)為，手術(shù)配合放、化療能夠延長患者的生存時(shí)間。由于MMMT患者多數(shù)高齡、身體一般情況差，一般建議一線化療方案選擇紫杉醇+鉑類，異環(huán)磷酰胺+順鉑作為二線選擇[9]。

MMMT的預(yù)后：其惡性程度高，預(yù)后很差，大部分在短期內(nèi)死亡，平均生存時(shí)間7～10個(gè)月，其中5年生存率Ⅰ期100%，Ⅱ期31.3%，Ⅲ期10.9%，Ⅳ期為0。70%患者1年內(nèi)死亡[10]。預(yù)后與手術(shù)方式、術(shù)后殘留腫瘤大小、病例類型、臨床分期和CA125水平有關(guān)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是決定預(yù)后的重要因素之一。

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B

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朱麗麗(1980-)，女，江蘇漣水人，主治醫(yī)師，博士。E-mail: ruochen7750@sina.com

周 穎, 主治醫(yī)師。E-mail:15541191002@163.com

2013-06-27；

2013-09-05)