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(1 青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266021； 2 青島市市立醫(yī)院東院ICU； 3 山東大學齊魯醫(yī)院兒科)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種在間歇性血液透析基礎上發(fā)展而來的血液凈化新技術，除了用于清除水分、炎癥因子及調節(jié)免疫內穩(wěn)態(tài)等外，也用于多器官功能支持。目前，CRRT在臨床上廣泛用于治療各種危重癥疾病，如全身炎癥反應綜合征(SIRS)、急性重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征(MODS)等。SIRS是人體內促炎-抗炎自穩(wěn)失衡所致、伴有免疫防御功能下降、持續(xù)不受控制的炎癥反應[1]。MODS是SIRS連續(xù)發(fā)展的最嚴重階段，是病人最主要的死因,病死率非常高。無論在SIRS病變早期的免疫過度激活，還是晚期免疫功能呈低反應狀態(tài)，CRRT均顯示良好效果。其治療能有效清除SIRS病人血中的炎癥遞質，并對機體免疫內穩(wěn)態(tài)進行調節(jié)。本研究通過觀察SIRS病人CRRT后血液中T細胞亞群的變化，并同時監(jiān)測血液中C反應蛋白 (CRP)濃度以及其他相關指標的變化，探討CRRT對SIRS病人免疫系統(tǒng)的影響，希望為其臨床治療提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于青島市市立醫(yī)院ICU選取SIRS病人16例，其中男11例，女5例，年齡38～86歲，平均(62.37±14.81)歲，均符合SIRS的診斷標準[2]。原發(fā)病分別為：急性胰腺炎4例，重癥肺炎7例，感染性休克2例，急性化膿性膽管炎1例，腹腔感染2例。本組病人APACHEⅡ評分平均為(26.40±6.71)分。

1.2 方法

1.2.1治療方法 積極治療原發(fā)病(如糾正休克、抗感染以及外科局部病變的處理等)，給予呼吸循環(huán)維持、糾正水電解質及酸堿失衡、加強營養(yǎng)支持、保護和支持重要臟器等綜合治療。采用Seidinger技術經股靜脈(左側7例，右側9例)插管留置18 cm單針雙腔導管，建立體外循環(huán)，使用意大利生產的Prisma TM血濾機及其配套M60管路和濾器(面積0.6 m2AN69膜)，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式，進行床旁血液凈化。在血液濾過機使用之前，用預沖液(生理鹽水3 000 mL和肝素20 mg)預沖30 min。置換液均以前稀釋方式輸入，流量為3 000～4 000 mL/h，血流量為120～200 mL/min。病人超濾量根據其病情需要進行調整設定。依據病人病情選擇不同的抗凝模式，根據活化部分凝血活酶時間(APTT)和凝血酶原時間(PT)調整肝素用量，其他藥物以后稀釋方式輸入。

1.2.2置換液配制及應用 將等滲鹽水3 000 mL、100 g/L氯化鈣10 mL、250 g/L硫酸鎂3.2 mL和50 g/L葡萄糖注射液1 000 mL裝入輸液袋中,即A液，原則上其離子成分應接近人體細胞外液，臨床上需根據病人具體情況調整離子成分[3-5]。B液為50 g/L碳酸氫鈉250 mL。以上兩組液體不同通道同步輸入，B液不可加入A液中。輸注過程中密切監(jiān)測血氣指標，根據其結果進行調整，逐漸糾正酸中毒。

1.2.3觀察指標 監(jiān)測病人治療1、3 d及治療結束后的CRP、血常規(guī)、血氣分析指標、APACHEⅡ評分和T細胞亞群指標。

2 結 果

2.1 療效與轉歸

本組16例病人CRRT持續(xù)時間4～21 d，每例每天總出入量基本平衡，超濾量每天0～4 000 mL，補液量根據其全天的治療量和生理需要量而定。存活11例，死亡5例，存活率68.75%。死亡的5例中，4例死于多臟器衰竭，1例由于經濟原因自動放棄治療而死亡。

2.2 相關臨床指標的變化

CRP呈明顯下降趨勢，治療結束后CRP顯著低于治療1 d(F=4.887，q=4.394,P<0.01)。白細胞下降明顯，治療3 d和治療結束后與治療1 d比較差異有統(tǒng)計學意義(F=12.870，q=4.346、7.117,P<0.01)。治療結束后與治療1 d相比較，中性粒細胞計數均顯著降低(F=6.789，q=5.209,P<0.01)。治療結束后與治療1 d和3 d比較，單核細胞計數顯著降低(F=6.789，q=3.880、3.754,P<0.05)。見表1。

2.3 動脈血氣相關指標變化

治療不同時間的pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PaCO2逐漸下降，治療結束后與治療1 d比較差異有統(tǒng)計學意義(F=4.465，q=4.199,P<0.05)。血乳酸下降明顯，治療3 d和治療結束后與治療1 d比較差異均有顯著性(F=4.505，q=3.400、3.901,P<0.05)。見表2。

2.4 T細胞亞群相關指標的比較

CRRT期間，CD3+、CD4+、NK均不同程度升高，治療結束后與治療1 d比較差異均有統(tǒng)計學意義(F=3.333～6.768，P<0.05)；CD8+和CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.5 APACHEⅡ評分的變化

CRRT治療1、3 d和治療結束后APACHEⅡ評分分別為(29.88±4.72)、(27.69±6.14)、(21.63±6.49)分，治療結束后APACHEⅡ評分較治療1、3 d顯著降低(F=8.591，q=5.658、4.158,P<0.01)。

表1 SIRS病人CRRT不同時間相關臨床指標比較

表2 SIRS病人CRRT不同時間動脈血氣及血乳酸的比較

表3 SIRS病人CRRT不同時間T細胞亞群相關指標的比較

3 討 論

SIRS是因感染或非感染病因作用于機體而引發(fā)的自我持續(xù)放大自我破壞的全身性炎癥反應，是由于機體修復和生存發(fā)生過度應激反應的一種臨床過程。早些年，SIRS治療措施從干預前炎癥級聯(lián)反應出發(fā)，針對前炎癥遞質，試圖用一顆“魔彈”治療，但因大量臨床實踐失敗而終止[6]。近年發(fā)現(xiàn)，SIRS表現(xiàn)為整個機體免疫失調，而非前炎癥或抗炎癥遞質方面的紊亂。1977年，KRAMER等[7]首次在臨床上使用連續(xù)性動靜脈血液濾過技術。近年來，CRRT作為一種體外循環(huán)治療技術不斷發(fā)展創(chuàng)新，該技術已從單一的腎臟治療擴展到各種非腎臟疾病如SIRS的治療，可對其病理生理過程產生積極影響，并取得了獨特療效[8]。CRRT通過非選擇性清除血液循環(huán)中過度表達的前炎癥和抗炎癥遞質，降低體內峰值濃度，下調機體炎癥反應，防止過度激活炎癥遞質對機體的影響[9]。此外，CRRT還可糾正機體的高代謝狀態(tài)、異常的血氣參數、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環(huán)，促進機體免疫功能的恢復，重建機體內環(huán)境平衡，恢復免疫內穩(wěn)態(tài),改善預后。

T細胞亞群的數量與比例是反映人體細胞免疫功能狀態(tài)的重要指標。根據T細胞表面分化抗原不同將成熟T細胞(即CD3+T細胞)分為CD4+和CD8+兩大亞群。CD4+為輔助-誘導T細胞，CD8+為抑制-殺傷T細胞,后者可對靶細胞產生細胞介導的細胞毒性作用，即直接殺傷帶有特異性抗原的細胞或相應的靶細胞，對CD4+T細胞具有調節(jié)性抑制作用[10]。本文研究結果顯示，CRRT后，CD3+、CD4+、NK細胞均顯著上升。提示CRRT后機體釋放多種細胞因子參與免疫功能調節(jié)，使T細胞亞群增殖分化，提高了NK細胞的活性。

細胞因子參與調節(jié)肝臟急性期反應蛋白的合成，急性期反應蛋白包括血漿CRP、α1-酸性糖蛋白、α1-抗糜蛋白酶和α1-抗胰蛋白酶等，其中血漿CRP的變化是反映機體組織損傷和感染的極為敏感的指標，與SIRS密切相關[11-12]。本研究結果顯示，SIRS病人血漿CRP水平很高，CRRT后顯著下降。雖然早期血漿CRP的大量產生有利于機體對抗組織損傷和感染防御，但持續(xù)的急性期高代謝反應將會加重SIRS，此時如不及時控制，極易失控，一旦觸發(fā)失控的全身炎癥反應，即使消除或減弱原始致炎因素，反應仍會繼續(xù)擴大，最終發(fā)展為MODS[13]。因此，早期積極進行CRRT，減少血漿CRP的產生對控制SIRS和高代謝反應是很有必要的。此外，李林等[14]研究結果表明， APACHEⅡ評分與預計和實際病死率均呈顯著正相關。本文結果顯示，SIRS病人CRRT后血乳酸和APACHEⅡ評分均顯著降低，說明CRRT可降低病人病死率。因此，SIRS病人及時行CRRT，可有效清除血中的炎癥遞質，進一步阻斷SIRS向MODS的發(fā)展，改善臨床癥狀，調整機體酸堿失衡狀態(tài)，改善預后，降低病死率。

CRRT獲得良好效果可能與其以下優(yōu)點相關：①具有強大的對流作用，可有效清除大量中分子物質如炎癥遞質，減輕內毒素血癥，平衡機體免疫、內分泌、代謝、凝血與纖溶等系統(tǒng)的紊亂；② SIRS病人常常血流動力學指標不穩(wěn)定，CRRT可以緩慢持續(xù)漸進地清除水分，可使血流動力學指標穩(wěn)定，病人有良好的耐受性；③糾正水電解質與酸堿失衡，很好地保證靜脈輸液及營養(yǎng)支持；④CRRT可在床邊實施，治療方便及時。作為一種具有良好的應用前景的新技術，CRRT雖然具有改善病人免疫功能、控制感染、改善預后等很多優(yōu)勢，但在臨床治療過程中，仍應配合原發(fā)病進行積極的綜合治療。

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