蘇海生 韓江宏 趙文軒 劉海玲 張瑞娟 王山軍 常占杰

陜西省咸陽市中心醫(yī)院感染科（咸陽712000）

近年來干細(xì)胞移植治療成為替代肝移植的最佳手段，也為終末期肝病的治療提供了新方法，國內(nèi)外關(guān)于外周血干細(xì)胞移植治療肝病的應(yīng)用越來越多，是一種具有廣闊應(yīng)用前景的有效治療手段，但臨床應(yīng)用總體療效欠佳，部分病例效果較差，限制了其推廣?，F(xiàn)在大量實(shí)驗(yàn)研究表明多種中藥對(duì)干細(xì)胞的定向分化有調(diào)控作用［1］，將干細(xì)胞移植與中藥聯(lián)合應(yīng)用治療肝硬化，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可顯著提高了干細(xì)胞移植成功率。故我科將自體外周血干細(xì)胞移植與中藥相結(jié)合，起到協(xié)同增效、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。2010年9 月至2013年1月，現(xiàn)將本院開展的自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合中藥治療失代償期肝硬化總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 本組40例均為本院住院患者，均為接受自體干細(xì)胞移植治療的肝硬化失代償期患者，根據(jù)統(tǒng)計(jì)原則，采用分層隨機(jī)配對(duì)（按研究對(duì)象年齡、性別、病程、肝硬化分類進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)，1∶1配對(duì)）分為治療組20例與對(duì)照組20例。其中女性15例，男性25例，其中肝炎后肝硬化30 例，酒精性肝硬化6例，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化4例，年齡24 ～73 歲，中位年齡51 歲。肝功能Child－Pugh A 級(jí)5 例，B 級(jí)25 例，C級(jí)10 例，兩組在性別、年齡、病程、生命體征、肝功能、凝血酶原時(shí)間（PT）、并發(fā)癥等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第7 版失代償期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無腹腔、肺部及其他系統(tǒng)感染，無心、肺、腎等重要臟器功能不全／衰竭及惡性腫瘤。所有接受干細(xì)胞治療患者簽署知情同意書。

治療方法 兩組均予患者均行內(nèi)科對(duì)癥治療，均應(yīng)用人粒細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子150ug皮下注射，每日2次，共用3～4d，手術(shù)當(dāng)天化驗(yàn)血常規(guī)，待單核細(xì)胞升至1.0×109／L左右時(shí)，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)提取干細(xì)胞，一般采集干細(xì)胞70mL～80mL，在DSA 下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，置管于肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察肝內(nèi)血管情況及有無占位性病變，將干細(xì)胞細(xì)胞懸液經(jīng)肝固有動(dòng)脈緩慢注入，術(shù)畢拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎后返回病房，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，手術(shù)當(dāng)天開始加用中藥湯劑口服，其方劑組成：山藥、赤芍、丹參、黃芪各30g，菟絲子、黨參各20g，茯苓、白術(shù)、牛膝、仙靈脾、川芎、姜黃、萊菔子各15g，三七粉（另包沖服）6g。根據(jù)病情隨癥加減，上述中藥統(tǒng)一由制劑科每劑煎取藥液400mL，分早晚兩次加熱口服，每次200mL，療程為8 周。

觀察項(xiàng)目 觀察治療組與對(duì)照組治療前及治療后①臨床指標(biāo) 對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行觀察，并對(duì)臨床癥狀（乏力、腹脹、納差）進(jìn)行評(píng)分［2］，0 分—無癥狀；1分—輕度，癥狀輕微，不影響正常生活和工作及（或）輕度納差；2分—中度，癥狀明顯，輕度影響日常生活和工作及（或）納差；3 分—重度，癥狀嚴(yán)重，明顯影響日常生活和工作及（或）食欲明顯減退。于治療前及治療后的第8 周分別評(píng)估患者乏力、腹脹、食欲的改善情況。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院時(shí)及治療后第8 周清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)包括：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、血漿白蛋白（ALB）、凝血酶原時(shí)間（PT）等，分別采用Olympus－2700全自動(dòng)生化分析儀、SysmexCA－1500全自動(dòng)血凝分析儀。

療效標(biāo)準(zhǔn)［3］有效：臨床癥狀有1 項(xiàng)以上減輕，體征有1 項(xiàng)以上改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)2 項(xiàng)以上好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀和體征沒有改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無好轉(zhuǎn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為有顯著性差異。

治療結(jié)果 治療組20例，有效19例，無效1例，總有效率95.00%；對(duì)照組20 例，有效15 例，無效5例，總有效率75.00%；治療組治療后臨床癥狀、體征明顯改善，治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。

兩組治療前后肝功能及凝血酶原時(shí)間比較治療組治療后各項(xiàng)肝功能及凝血酶原時(shí)間較治療前及對(duì)照組治療后均明顯改善（P ＜0.05）見表1。

表1 兩組治療前后肝功能及凝血酶原時(shí)間比較（±s）

表1 兩組治療前后肝功能及凝血酶原時(shí)間比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P ＜0.05。

組 別時(shí)間白蛋白（g）膽紅素（μmol／L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U／L）凝血酶原時(shí)間（s）治療組治療前21.4±3.5 94.6±13.2 152.0±82.1 26.4±4.3（n＝20） 治療后8 周35.5±5.0△▲40.9±10.5△▲62.0±40.3△▲19.5±5.1△▲對(duì)照組治療前22.3±3.2 93.8±15.4 149.8±79.3 25.9±4.9（n＝20） 治療后8 周28.3±3.8 65.6±12.7 87.3±60.2 22.9±5.8

臨床癥狀評(píng)分結(jié)果比較 治療組治療后臨床癥狀評(píng)分較治療前有明顯降低，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分變化比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組 別n治療前治療后8 周治療組20 2.14±0.68 1.03±0.59△▲對(duì)照組20 2.12±0.69 1.42±0.62

不良反應(yīng) 20例移植患者中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

討 論 對(duì)各種因素導(dǎo)致的肝硬化目前尚缺乏十分有效的治療方法，其內(nèi)科治療療效不佳，死亡率較高，成為臨床醫(yī)生的一大難題。肝移植的出現(xiàn)為治療終末期肝病提供了一種較為有效的手段，但由于供體短缺、手術(shù)損傷、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高、昂貴的治療費(fèi)用等問題阻礙了肝移植技術(shù)的發(fā)展。近年來，干細(xì)胞移植技術(shù)已在多個(gè)領(lǐng)域開展，其中骨髓干細(xì)胞在體內(nèi)外分化的研究也趨于成熟，研究表明骨髓造血干細(xì)胞除向造血系定向分化外，還可向非造血系細(xì)胞分化，亦可進(jìn)一步分化為肝細(xì)胞，肝硬化患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在肝細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)下能定向分化為肝樣細(xì)胞［4－5］，為治療終末期肝病提供了新的方案思路。我們采用自體外周血干細(xì)胞移植治療肝硬化，較骨髓干細(xì)胞移植創(chuàng)傷小，能改善患者自覺癥狀，改善患者生化學(xué)指標(biāo)。臨床應(yīng)用較為成熟。

自體外周血干細(xì)胞移植治療肝硬化，我們前期臨床應(yīng)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)一部分患者效果較差，甚至無效，經(jīng)過仔細(xì)分析原因，我們認(rèn)為可能是由于移植的干細(xì)胞數(shù)量少，分化效率低下，移植后干細(xì)胞凋亡較多，導(dǎo)致移植后分化成新生的肝細(xì)胞數(shù)量少，肝功得不到明顯改善。同時(shí)肝硬化時(shí)，廣泛的纖維間隔使血管床縮小、閉塞和扭曲，肝細(xì)胞缺血、缺氧程度比較嚴(yán)重，肝臟的微環(huán)境極差，植入的干細(xì)胞因沒有合適的“土壤”和微環(huán)境，難以“歸巢”和增殖、分化，不利于干細(xì)胞的定向分化［6］。肝臟微環(huán)境改變使移植的干細(xì)胞在患者肝臟內(nèi)定植、分化為成熟的肝細(xì)胞數(shù)量會(huì)受到影響，針對(duì)以上問題，當(dāng)前技術(shù)很難解決。但現(xiàn)代中藥藥理研究表明中藥可用于干細(xì)胞移植后的許多病理環(huán)節(jié)，對(duì)干細(xì)胞的定向分化有調(diào)控作用［1］，從基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)角度出發(fā)，觀察到中藥可通過直接或間接的介入影響干細(xì)胞［7］，中藥能促進(jìn)細(xì)胞增殖，抗細(xì)胞凋亡；能增強(qiáng)基因調(diào)控，促進(jìn)蛋白表達(dá)等。同時(shí)活血化瘀中藥可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，擴(kuò)張肝內(nèi)血管，增加肝血流量，抑制纖維結(jié)締組織再生及溶解纖維組織，改善肝細(xì)胞缺血、缺氧環(huán)境，使肝臟的微環(huán)境利于干細(xì)胞定植，使干細(xì)胞有合適的“土壤”和微環(huán)境，為干細(xì)胞增殖、分化、修復(fù)、再生保障營養(yǎng)供應(yīng)，有利于干細(xì)胞的定向分化。提高干細(xì)胞在肝臟內(nèi)定植、分化為成熟的肝細(xì)胞的數(shù)量，改善肝功能。所以可以對(duì)干細(xì)胞數(shù)量少，干細(xì)胞分化效率低下，移植后分化成新生的肝細(xì)胞數(shù)量少，肝臟微環(huán)境差的情況，通過應(yīng)用健脾補(bǔ)腎活血中藥可調(diào)動(dòng)或調(diào)整干細(xì)胞的增殖、分化、歸巢等相關(guān)機(jī)制得到一定改善，同時(shí)改善干細(xì)胞生長分化環(huán)境，可在干細(xì)胞移植治療肝硬化中起到很好的輔助作用。

中醫(yī)理論認(rèn)為“肝腎同源”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”，肝血腎精同化于脾運(yùn)化之水谷精微，腎精可以化生肝血，肝血可以化養(yǎng)腎精。國內(nèi)李瀚旻等［8］觀察左歸丸對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠骨髓形成肝細(xì)胞的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左歸丸能夠促進(jìn)骨髓形成肝細(xì)胞，并認(rèn)為，補(bǔ)腎促進(jìn)骨髓形成肝細(xì)胞的作用機(jī)制可能在于調(diào)節(jié)全身機(jī)能和改善肝臟微環(huán)境，有利于骨髓細(xì)胞移行至肝臟并轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞。所以補(bǔ)腎益精中藥具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。肝硬化中醫(yī)理論認(rèn)為主要由于肝、脾、腎三臟氣陰虧虛，釀生濕熱，疫毒內(nèi)侵，脈絡(luò)瘀阻，血瘀氣滯結(jié)為痞塊，發(fā)為本病。治療應(yīng)補(bǔ)脾、益腎以治其本，活血通絡(luò)以治其標(biāo)［9］。根據(jù)以上中西醫(yī)結(jié)合理論我們選用健脾補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植治療肝硬化，干細(xì)胞是細(xì)胞層面上的中藥，與紫河車功能相似，能夠大補(bǔ)腎氣，鼓動(dòng)元陽，生發(fā)氣機(jī)，健脾補(bǔ)腎活血中藥有利于干細(xì)胞的成活與成長，所選中藥以黃芪四君子湯益氣健脾，牛膝、仙靈脾、菟絲子、山藥以益腎，赤芍、丹參、姜黃、川芎、三七活血通絡(luò)，以健脾補(bǔ)腎藥物為主，活血通絡(luò)藥物為輔，此方契合肝硬化病機(jī)，標(biāo)本同治，同時(shí)促進(jìn)干細(xì)胞的定植分化，改善干細(xì)胞生長分化環(huán)境，提高臨床療效。實(shí)驗(yàn)研究表明黃芪、丹參、仙靈脾及右歸飲其藥物血清作用于體外培養(yǎng)的干細(xì)胞，均對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞產(chǎn)生促進(jìn)細(xì)胞增殖作用［10］，同時(shí)黃芪具有誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向神經(jīng)干細(xì)胞分化的作用［11］，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)三七皂苷可誘導(dǎo)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外可分化心肌樣細(xì)胞，有望成為治療心肌損傷時(shí)干細(xì)胞移植治療的理想細(xì)胞材料［12］。干細(xì)胞好比種子，聯(lián)合應(yīng)用了健脾補(bǔ)腎活血中藥，健脾補(bǔ)腎給種子以營養(yǎng)，通絡(luò)給種子以生長的好環(huán)境，既有實(shí)驗(yàn)研究的依據(jù)，又符合中醫(yī)理論，是中西醫(yī)的一個(gè)有機(jī)結(jié)合。

我們初步臨床觀察，兩組治療均有一定效果，但中藥聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植后患者肝功改善較明顯，起效時(shí)間短，維持時(shí)間長，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素都有所下降，血清白蛋白均有明顯升高，凝血情況有明顯改善，較單獨(dú)干細(xì)胞移植效果明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異。乏力、腹脹、納差等臨床癥狀減輕或消除，臨床癥狀評(píng)分較治療前有明顯降低，優(yōu)于單獨(dú)干細(xì)胞移植，生活質(zhì)量有所提高。但我們臨床觀察病例較少，觀察時(shí)間較短，觀察項(xiàng)目較少，未觀察對(duì)預(yù)后及并發(fā)癥的影響，還需進(jìn)一步對(duì)聯(lián)合治療進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)對(duì)于中藥介入的時(shí)機(jī)及深層次機(jī)理仍不清楚，仍需進(jìn)一步研究。中藥聯(lián)合干細(xì)胞移植為肝硬化治療臨床實(shí)踐帶來希望，積極開展中藥誘導(dǎo)干細(xì)胞分化為肝細(xì)胞的研究并與干細(xì)胞移植結(jié)合起來有可能是中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化的一個(gè)途徑，具有重大的實(shí)際意義。

［1］ 胡 俊，黃秀榕，祁明信，等.中藥誘導(dǎo)干細(xì)胞定向分化的研究進(jìn)展［J］.中草藥，2007，11（46）：147－149.

［2］ 姚 鵬，胡大榮，王 帥，等.重型肝炎的自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療評(píng)估［J］.傳染病信息，2009，22：288－290.

［3］ 董 毅，朱太崗，張飛虎，等.自體外周血干細(xì)胞治療肝硬化35 例療效分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（1）：29－30.

［4］ 魏 尉，袁 丁.骨髓造血干細(xì)胞與肝臟再生相關(guān)性研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（3）：811－911.

［5］ 王 帥，胡大榮，姚鵬，等.肝硬化患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為肝樣細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)［J］.中國臨床康復(fù)，2006，10（5）：1－3.

［6］ 張善紅，姜春萌，李榮寬，等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，電子版，2012，6（4）：1016－1018.

［7］ 王洪利.中醫(yī)藥在干細(xì)胞移植治療心血管疾病中的作用［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2006，37（1）：9353－9356.

［8］ 李瀚旻，高 翔，晏雪生.左歸丸促進(jìn)骨髓形成肝細(xì)胞的研究［J］.世界華人消化雜志，2005，13（24）：2818.

［9］ 郭英君，李京濤，常占杰.丹芪五苓散聯(lián)合安琺特治療肝硬化腹水40例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（9）：1121－1122.

［10］ 蔡建平，張愛國，許寶滿，等.五種中藥（或方劑）含藥血清對(duì)體外骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖活性影響的篩選研究［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011，26（6）：1385－1387.

［11］ 蔡 哲，謝陽谷.中藥與干細(xì)胞生物學(xué)［J］.北京中醫(yī)雜志，2002，21（5）：259.

［12］ 孔曉丹，曲 鵬，王 彥，等.三七皂甙誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)細(xì)胞分化為心肌樣細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國心血管病研究雜志，2005，3（7）：528.