成曉萍 魏 鋼 于小勇 曾曉榮 程小紅 淡 華 陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

慢性腎臟病（CKD）是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病，大多數(shù)患者會進入終末期腎病，CKD4期（腎小球濾過率波動在15～29.9mL／min）發(fā)展至終末期腎病的風(fēng)險遠高于其他分期，因此，CKD4期是防止腎臟病進入終末期腎病的重要關(guān)口。我們根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗［1］和試驗研究［2］總結(jié)出慢性腎臟病4期（脾腎氣虛兼血瘀證）的治療用中藥—益血降濁湯?，F(xiàn)將益血降濁湯治療慢性腎臟病4期（脾腎氣虛兼血瘀）的臨床研究報道如下。

臨床資料 納入符合慢性腎臟病4 期診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及脾腎氣虛兼血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］的患者共120例，年齡在18～75歲，有嚴(yán)重的心、腦、肝或血液系統(tǒng)疾病及活動期惡性腫瘤等原發(fā)病、急性感染性疾病患者及需行緊急透析的患者排除在外。隨機分為2組各60例。治療組男36例，女24 例；平均年齡55.37±14.11歲；其中慢性腎小球腎炎33 例，糖尿病腎病13 例，高血壓腎病12 例，慢性間質(zhì)性腎炎2 例。對照組男39例，女21 例；平均年齡57.95±12.85 歲；其中慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病12例，慢性間質(zhì)性腎炎3 例。2組在性別、年齡、原發(fā)病等方面的差異均無顯著性意義（P＞0.05）。

治療方法 2 組均予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g·kg－1·d－1）及低磷飲食，并控制血壓，糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂、鈣磷代謝紊亂等基礎(chǔ)治療。病情穩(wěn)定2周后進入臨床觀察。治療組給益血降濁湯：黃芪30g，生地、丹參各20g，山茱萸、淫羊藿、莪術(shù)、制首烏、澤蘭、川芎各15g，生大黃6g，1d1 劑，水煎服，早晚各200mL。對照組予海昆腎喜膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20030052；成份：褐藻多糖硫酸酯；吉林省輝南長龍生化藥物有限公司生產(chǎn)）用量為：每次2 粒（0.22g／粒），3次／d。1個月為1個療程，連續(xù)觀察3個療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療慢性腎衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］。顯效：癥狀減輕或消失，癥狀積分減少≥60%；Ccr增加≥20%，或Scr降低≥20%，后兩者具備其一即可。有效：癥狀減輕，癥狀積分減少≥30%；Ccr增加10% ～19%，或Scr降低10%～19%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，癥狀積分減少＜30%；Ccr無降低或增加＜10%，Scr無增加或降低＜10%，后兩者具備其一即可。無效：臨床癥狀無改善或加重；Ccr降低，或Scr增加。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，2組間比較及治療前后比較用t 檢驗；非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 臨床癥狀療效比較，治療組總效率85%明顯高于對照組68%，兩組比較有顯著性差異P＜0.05。治療組治療前后的癥狀積分和總積分比較均有顯著減少P＜0.05；治療組治療后的倦怠乏力、脘腹脹滿、大便秘結(jié)等主要癥狀積分和總積分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。治療組治療前后Scr、BUN、UA、GFR 比較有顯著性差異（P＜0.05），Scr、BUN 優(yōu)于對照組，但UA、GFR 與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05），見表2。治療組治療前后Hb、TG、FIB 比較有顯著性差異（P＜0.05）；與對照組治療后無顯著性差異（P＞0.05），見表3。2組患者未見出血、貧血、肝功能異常、急性腎功能衰竭、高鉀血癥等不良反應(yīng)。

表1 患者臨床癥狀的改善情況（±s）

表1 患者臨床癥狀的改善情況（±s）

與治療前比較，△P＜0.05；與對照治療3療程比較，▲P＜0.05

治療組對照組項目治療前治療3療程治療前治療3療程倦怠乏力2.07±0.43 1.47±0.56△▲2.09±0.24 2.11±0.20腰膝酸軟1.91±0.54 1.67±0.34△1.72±0.57 1.64±0.54△食少納呆1.63±0.42 0.93±0.32△1.23±0.43 1.32±0.41脘腹脹滿1.32±0.42 0.94±0.19△▲1.83±0.54 1.75±0.46大便不實1.43±0.43 1.23±0.43△1.67±0.44 1.63±0.41大便秘結(jié)1.86±0.51 1.03±0.46△▲1.73±0.47 1.58±0.41△肢體麻木1.78±0.42 1.23±0.44△1.35±0.43 1.26±0.37積分12.00±2.02 8.53±2.01△▲11.66±2.15 11.29±1.99

表2 兩組患者Scr、BUN、UA、GFR 變化比較（±s）

表2 兩組患者Scr、BUN、UA、GFR 變化比較（±s）

與治療前比較，△P＜0.05；與對照治療3療程比較，▲P＜0.05

治療組對照組項目治療前治療3療程治療前治療3療程Scr（umol／L）312.75±57.24 277.12±61.34△▲317.63±48.78 288.39±59.26△GFR（min／1.73／m2）21.75±4.77 25.13±6.70△▲21.62±4.80 24.49±6.81 BUN（mmol／L）14.90±2.26 11.79±2.69△▲15.29±4.40 12.57±4.43△UA（mmol／L）399.68±80.45 351.99±93.4△390.28±82.74 365.2±95.20

表3 兩組患者生化指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組患者生化指標(biāo)變化比較（±s）

與治療前比較，△P＜0.05

治療組對照組項目治療前治療3療程治療前治療3療程Hb（g／L）95.52±11.87 100.57±9.28△94.28±13.56 94.375±11.17 HCT（%）31.66±10.67 32.07±13.15 29.97±4.07 30.54±3.57 TC（mmol／L）4.27±0.83 4.29±0.94 4.43±0.80 4.35±0.72 TG（mmol／L）1.82±1.93 1.69±1.3△1.71±1.75 1.58±1.14 ALB（g／L）38.73±6.36 39.25±4.89 38.44±4.94 39.00±4.74 FIB（g／L）3.74±0.79 3.2±0.59△3.69±0.76 3.48±0.82

討 論 慢性腎衰竭屬于中醫(yī)“虛勞”、“關(guān)格”、“水腫”、“腎勞”等范疇，其病機錯綜復(fù)雜，臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，許多臨床研究［5，6］發(fā)現(xiàn)本虛主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證，標(biāo)實主要以血瘀為主，我們既往臨床觀察［1，2］也發(fā)現(xiàn)行氣活血法治療慢性腎功能衰竭有效。益血降濁湯以黃芪、生地、山茱萸、淫羊藿、丹參、澤蘭、川芎、莪術(shù)、制首烏、生大黃為組方。方中黃芪補中益氣，活血利水，從而標(biāo)本兼顧，生化有源，氣血通暢，水濕得化，瘀濁難以內(nèi)停。生地、山茱萸、淫羊藿、制首烏共奏益精氣，補氣血，堅筋骨，填腎精之功效。上5味藥以補益脾腎，治療本虛為主。配伍丹參，莪術(shù)、川芎、澤蘭活血化瘀，利水排毒。大黃通腑泄?jié)?，推陳致新。統(tǒng)觀全方標(biāo)本兼治，益氣活血、降濁解毒，方中選藥扶正不留邪，驅(qū)邪不傷正，補而不滯，且無留邪之弊。

本試驗研究以海昆腎喜膠囊作為對照藥物。海昆腎喜膠囊的主要成分中帶有活性基團硫酸酯，該物質(zhì)具有調(diào)節(jié)免疫、降血酯、抗凝的作用，而且內(nèi)含腎小球濾膜修復(fù)因子，直接作用于病患處，促進腎小球濾膜修復(fù)，恢復(fù)其通透性，及時排出體內(nèi)毒素及免疫復(fù)合物［7］，并且無明顯的毒副作用，患者耐受性好。本試驗研究顯示益血降濁湯改善CKD4期患者主要癥狀方面顯著優(yōu)于海昆腎喜膠囊；經(jīng)治療3個療程，益血降濁湯及海昆腎喜膠囊均能降低肌酐、尿素氮，而且益血降濁湯優(yōu)于海昆腎喜膠囊，但兩者在改善腎小球率過濾方面無明顯差異。我們還發(fā)現(xiàn)該方藥對HGB、TG、FIB有顯著的改善。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪［8］具有擴張血管，降低血壓，保護紅細(xì)胞的變形能力，增強造血系統(tǒng)功能，降低血小板黏附率，減少血栓形成，改善貧血，增加腎血流量，對非特異性免疫、體液免疫、細(xì)胞免疫均有明顯的調(diào)節(jié)作用，從而改善慢性腎衰竭患者貧血及全身狀態(tài)。大黃［9］可降低腎小球高灌注、高濾過、降低腎小管高代謝，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生和成纖維細(xì)胞增殖，抑制殘余腎組織代償性肥大，降低肌酐、尿素氮延緩腎功能衰竭的進展。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［10］纖溶酶原激活物抑制劑導(dǎo)致高凝狀態(tài)促使基質(zhì)集聚，加重腎臟的纖維化。研究［11］表明本方中丹參、莪術(shù)、川芎的有效成分能抑制血栓素A2（TXA2）的合成，具有降低高血凝及全血粘度，改善微循環(huán)，減輕細(xì)胞基質(zhì)聚集，增加腎小球濾過率，從而具有明顯改善腎功能的作用。因此，本方可能具有調(diào)節(jié)免疫、調(diào)整血脂、抗凝血、降低腎小球內(nèi)壓、減輕腎臟病理損害的作用。

綜上所述，益血降濁湯針對慢性腎功衰竭患者脾腎氣虛血瘀的病機，通過扶正驅(qū)邪，攻補兼施，對CKD4期患者具有改善臨床癥狀，緩解腎功能進展的作用。貧血、高凝狀態(tài)、高脂血癥是促使腎功能惡化的獨立危險因素，因此糾正貧血、調(diào)節(jié)血脂以及改善高凝狀態(tài)可能是益血降濁湯改善腎功能，延緩CKD4期進展的作用機理。

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