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(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院口腔科，上海 200233)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)是口腔頜面部常見的疾病之一，好發(fā)于青中年，以20～30歲患病率和就診率最高。TMD并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有相同或相近臨床癥狀的一組疾病的總稱。鑒于其病因以及診療方法的紛繁復(fù)雜，本文就近年來國內(nèi)外對(duì)于TMD的最新研究進(jìn)行了綜述，以了解TMD診療方面的最新成果及發(fā)展趨勢(shì)。

1 TMD病因及臨床表現(xiàn)

TMD的發(fā)病原因尚未明確，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：心理社會(huì)因素、頜因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖因素、創(chuàng)傷因素及多因素等。

TMD臨床表現(xiàn)有下頜運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、彈響和雜音、頭痛、耳癥等。臨床上TMD主要分4類：咀嚼肌紊亂疾病類、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂性疾病類、炎性疾病類及骨關(guān)節(jié)病類。COOPER 等[1]對(duì)4 528例TMD病人跟蹤隨訪25年，其中96.1%的病人主訴關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，79.3%的病人頭痛，75.0%的病人下頜功能障礙伴有不適，82.4%的病人耳部功能減低伴有不適。

2 TMD的診斷

2.1 超聲診斷

超聲檢查相對(duì)于CT和MRI來說是一項(xiàng)比較經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)方法。相關(guān)研究得到超聲檢查TMD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率：關(guān)節(jié)盤移位分別為31%～100%、62%～100%、54%～100%[2]；關(guān)節(jié)積液分別為70.6%～83.9%、73.7%～100%、72.2%～95.0%[3]；髁突侵蝕分別為70%～94%、20%～100%、67%～94%[3]。國內(nèi)崔江濤等[4]對(duì)高分辨率超聲診斷關(guān)節(jié)盤前移位(ADD)做了臨床研究，結(jié)果假陽性率和假陰性率分別為12.5%和15.0%,原因?yàn)榧夹g(shù)局限和圖像失真不易分辨。國內(nèi)外研究者超聲診斷的靈敏度跨度較大，超聲在診斷方面存在著自身的局限性，其對(duì)關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)囊的分辨率較差，對(duì)ADD分辨率亦不高，但它可作為一種臨床輔助診斷方法。

2.2 CT和MRI

隨著技術(shù)的發(fā)展，CT和MRI的應(yīng)用得到推廣。CT由于其在顯像和三維重建方面的優(yōu)越性，甚至有將其作為診斷TMD的標(biāo)準(zhǔn)，可是隨著MRI的現(xiàn)，CT在診斷TMD方面受到質(zhì)疑。MRI以其無創(chuàng)性、無放射損害，并可清楚顯示顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)盤等附屬結(jié)構(gòu)及其周圍組織(尤其對(duì)軟組織有優(yōu)良的成像效果)，以及可任意層面成像的優(yōu)勢(shì)被用于顳下頜關(guān)節(jié)檢查。蹇敦翱等[5]研究顯示，X線檢查包括曲面斷層、許勒位、髁突經(jīng)咽側(cè)位等多重體位，由于其技術(shù)的局限性和所顯示圖像的特殊呈現(xiàn)性，往往需要多種不同檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用，來為診斷提供依據(jù)，從而提高診斷能力，這就不可避免地降低了效率。而MRI可以T1加權(quán)顯示關(guān)節(jié)、T2加權(quán)顯示關(guān)節(jié)滑液、質(zhì)子加權(quán)相顯示關(guān)節(jié)軟骨。MANSUR等[6]以CT作為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估MRI，結(jié)果顯示，對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎CT優(yōu)于MRI，但是對(duì)于ADD和炎性滲出，MRI的準(zhǔn)確率高達(dá)95%和81%，這是CT所不及的。朱耀曼等[7]研究表明，當(dāng)關(guān)節(jié)盤發(fā)生移位時(shí)，MRI不但能夠清晰地顯示位移的位置，而且還能將其移動(dòng)的距離和盤的外部形態(tài)清晰明了地展示出來，同時(shí)可以對(duì)髁突形態(tài)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度、厚度等細(xì)節(jié)進(jìn)行精確的比較研究。綜上所述，對(duì)于骨質(zhì)的顯像CT優(yōu)于MRI，而對(duì)于ADD和關(guān)節(jié)積液的顯像MRI優(yōu)于CT。CT和MRI自身都存在局限性，MRI要求更高些(不可攜帶金屬)，因此二者不能單獨(dú)使用來作診斷。

2.3 其他實(shí)驗(yàn)室輔助診斷技術(shù)

關(guān)節(jié)音是TMD的主要臨床癥狀之一。根據(jù)關(guān)節(jié)音的聲譜圖特征，從關(guān)節(jié)音振動(dòng)能量、頻率、振幅、發(fā)生時(shí)間等方面對(duì)關(guān)節(jié)音進(jìn)行鑒別，可能有助于判斷顳下頜關(guān)節(jié)的功能狀況。黃卓珊等[8]的研究表明，關(guān)節(jié)音分析儀診斷關(guān)節(jié)移位有較高的靈敏度和特異度，從而認(rèn)為該儀器的診斷效能很好，可以作為臨床可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位(ADDWR)和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位(ADDWoR)的一種有效輔助診斷方法。

關(guān)節(jié)造影是影像學(xué)檢查的一項(xiàng)重要輔助措施，可以提高診斷靈敏度和準(zhǔn)確率，因而在臨床上廣為應(yīng)用。ZHANG等[9]在探究關(guān)節(jié)黏連時(shí)指出，關(guān)節(jié)造影結(jié)合X線平片檢測(cè)，診斷是有效的，其誤診在于關(guān)節(jié)黏連的形態(tài)和位置。VENETIS等[10]應(yīng)用磁共振造影使診斷關(guān)節(jié)黏連靈敏度得到提升。但關(guān)節(jié)造影存在局限性，它與CT、MRI等相比，是注入性的、微創(chuàng)的，有時(shí)不被病人采納，另外它也會(huì)造成誤診。

咀嚼肌群的紊亂導(dǎo)致肌筋膜痛，這就為肌電圖診斷TMD提供了理論依據(jù)。通過肌電圖，可以了解到病人肌肉的緊張度以及心理的變化，臨床上可以用來評(píng)價(jià)治療效果。CLUDIA MARIA DE FELCIO等[11]就提出，肌肉疼痛肌電圖對(duì)TMD的診斷價(jià)值是很大的。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)了肌電圖在診斷、治療效果評(píng)價(jià)等方面的應(yīng)用價(jià)值，使其在顳下頜關(guān)節(jié)領(lǐng)域不可或缺。

因而，對(duì)于臨床TMD的診斷，醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的輔助診斷方法，并選擇正確的影像學(xué)措施，來提高診斷率。

3 TMD的治療

3.1 按摩治療

在國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查中證實(shí)了TMD病人可伴有頭痛的癥狀，這就為按摩治療提供了可能性。美國科學(xué)院顱下頜紊亂和明尼蘇達(dá)牙科協(xié)會(huì)將物理療法作為一種重要的減輕肌肉骨骼疼痛的治療手段。應(yīng)用中醫(yī)推拿治療TMD，能對(duì)咀嚼肌起到很好的松弛作用，并且能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥的減退，從而使關(guān)節(jié)功能得到很好的恢復(fù)，減輕疼痛，療效較確切。早在1981年韓志遠(yuǎn)[12]就闡述了按摩治療TMD效果顯著。ALLAN等[13]證實(shí)了按摩手法治療可以緩解口內(nèi)肌筋膜痛，并且對(duì)于長期療效來說，IMTESC(筋膜療法+教育+自我治療)療法效果更好。

3.2 激光治療

激光治療是現(xiàn)在較熱門的一種治療方法。國內(nèi)外很多研究者做了大量的臨床試驗(yàn)。有研究表明，電針結(jié)合微波治療TMD的療效明顯優(yōu)于單純的電針治療，兩者之間有協(xié)同作用，是安全有效的。由于TMD疼痛癥狀以女性病人居多，激光治療在女性群體中的療效也得到了證實(shí)[14]。以解剖為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)區(qū)域功能性疼痛病人，經(jīng)低水平激光治療，疼痛減輕，張口度也得到了較大程度的改善[15]。可見，激光治療在提升顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和降低疼痛方面是有效的。

3.3 關(guān)節(jié)鏡治療

1970年自O(shè)NISH首先報(bào)道關(guān)節(jié)鏡用于TMD開始，關(guān)節(jié)鏡在口腔頜面外科的應(yīng)用拉開了帷幕。對(duì)于臨床保守治療無效時(shí)，關(guān)節(jié)鏡就是最佳的治療方法，術(shù)后反應(yīng)小、治愈率高使它在關(guān)節(jié)外科占有一席之地。在關(guān)節(jié)鏡下，肌束顫動(dòng)和纖維黏連是TMD病人最常見的病理變化，而關(guān)節(jié)鏡解除了這些限制，提高了關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，降低了疼痛水平，其預(yù)后是相當(dāng)穩(wěn)定的[16]。關(guān)節(jié)鏡跟開放性手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、康復(fù)快、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。迄今為止，關(guān)節(jié)鏡已在TMD的診斷和治療方面取得了長足進(jìn)步。

3.4 認(rèn)知行為療法(CBT)

20世紀(jì)50年代，SCHWARTZ和MOULTON首先認(rèn)識(shí)到TMD病人心理因素和個(gè)性類型的重要性，此后國內(nèi)外學(xué)者對(duì)這一問題進(jìn)行了廣泛而深入的研究，一致認(rèn)為心理社會(huì)因素為TMD的重要因素。由于現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏的加快、壓力的加大，心理因素越來越受到矚目。王世霞等[17]在對(duì)六安市3 854名高考體驗(yàn)學(xué)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，緊張心理、焦慮情緒是TMD的主要發(fā)病因素且存在明顯的性別差異。張靜瑩等[18]在探究TMD心理社會(huì)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，TMD病人心理障礙發(fā)生率高，在治療時(shí)可采用心理疏導(dǎo)。CBT是一種最常用的旨在增加病人的適應(yīng)性、改善病人的認(rèn)知能力和行為方式的治療方法。由于缺乏高質(zhì)量的研究，使得這一療法沒有得到推廣。

3.5 咬合矯正治療

3.6 藥物治療

臨床上使用最為廣泛、為大多數(shù)醫(yī)生和病人普遍接受的一項(xiàng)治療方法就是藥物治療。在國內(nèi)外的臨床調(diào)查中，目前使用最多的是非甾體抗炎藥。一項(xiàng)研究表明，關(guān)節(jié)穿刺術(shù)和透明質(zhì)酸之間存在協(xié)同作用，使得透明質(zhì)酸在治療TMD骨關(guān)節(jié)炎方面效果顯著[22]。另有研究表明，透明質(zhì)酸鈉能促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)髁突軟骨損傷的修復(fù),并能明顯減輕鄰近關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變程度[23]。在肌筋膜痛方面研究較多的為肉毒桿菌毒素A，相關(guān)報(bào)道指出，對(duì)于短期內(nèi)的疼痛減輕治療是有效的，但它存在著反復(fù)情況，其療效有待進(jìn)一步證實(shí)[24]。藥物存在不良反應(yīng)，需要長期的觀測(cè)與研究，而在這方面缺乏長足的前瞻性研究，使得藥物使用沒有規(guī)范性。

此外，國內(nèi)采用雙氯芬酸乳膠劑超聲波透入治療,取得了較好的效果[25]。但是在世界范圍內(nèi)的高質(zhì)量Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，對(duì)于多種臨床治療方法的分析都顯示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值，只有少數(shù)已經(jīng)得到高質(zhì)量的研究證據(jù)，如藥物介入治療骨關(guān)節(jié)炎和社會(huì)心理介入治療TMD慢性疼痛是有價(jià)值的。聯(lián)合治療是一種趨勢(shì)，臨床醫(yī)生要針對(duì)病人的病因和主訴來對(duì)因、對(duì)癥治療。

4 TMD診治研究進(jìn)展

4.1 基因研究

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)TMD的研究已從宏觀轉(zhuǎn)向微觀，人們不滿足于現(xiàn)有的診治水平，因而基因?qū)W和分子生物學(xué)得到運(yùn)用。SMITH[26]在基因領(lǐng)域?qū)MD進(jìn)行了相關(guān)研究，其研究是基于基因因子在長期疼痛的病因?qū)W中起了很大的作用，通過調(diào)制潛在的進(jìn)程來進(jìn)行推定，如疼痛敏感度、心理幸福感、炎癥和自主反應(yīng)。研究表明只有一小部分基因與TMD相關(guān)。OPPERA發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持TMD與HTR2A和COMT兩個(gè)基因存在相關(guān)，TMD潛在的新的危險(xiǎn)因子有NR3C1、CAMK4、CHRM2、IFRD1和GRK5。這為TMD的研究拓寬了領(lǐng)域。

4.2 生化研究

有研究表明，內(nèi)分泌腺派生血管內(nèi)皮生長因子Prokineticin-1和D6在TMD病人和對(duì)照組關(guān)節(jié)抽取物中都能找到，但是在TMD病人體內(nèi)其水平明顯低于對(duì)照組，這就預(yù)示著它們可能是TMD的生物學(xué)標(biāo)記物[27]。

顳下頜關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織中存在大量的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，對(duì)細(xì)胞黏附、擴(kuò)散和移行起重要作用。明膠酶屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族，在ECM代謝調(diào)控中發(fā)揮作用。劉俊杰等[28]研究顯示，關(guān)節(jié)盤組織病理改變與關(guān)節(jié)組織破壞密切相關(guān)，這就為基質(zhì)金屬蛋白酶用于檢測(cè)關(guān)節(jié)破壞提供了依據(jù)，基質(zhì)金屬蛋白酶可以作為一種生化標(biāo)志用于TMD的臨床診斷和治療。在骨關(guān)節(jié)病中有很多生化方面的研究，都是針對(duì)滑液、血清等。此外，NO和尿激酶型纖溶酶激活物受體等分子的研究，是基于骨關(guān)節(jié)病變中關(guān)節(jié)滑液的成分變化，以及關(guān)節(jié)周圍的組織病理變化，這些變化只有在顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)器質(zhì)性病變及炎癥變化時(shí)才會(huì)體現(xiàn)，并且相對(duì)于全身其他關(guān)節(jié)病變，顳下頜關(guān)節(jié)病變生化方面缺乏特異指標(biāo)。

4.3 組織工程學(xué)研究

臨床上由創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除和先天畸形等導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)骨軟骨缺損十分常見。國內(nèi)外在結(jié)締組織、軟骨以及骨組織重建方面取得進(jìn)展，但是現(xiàn)在都處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，這方面的技術(shù)還未成熟。血管化及血管生長因子、小豬型ADSCs干細(xì)胞、結(jié)締組織生長因子CTGF、膠原膜等對(duì)于軟骨生成與再建是十分重要的，已有研究成功運(yùn)用干細(xì)胞體外擴(kuò)增及培植成功，使關(guān)節(jié)發(fā)生器質(zhì)性改變后關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)盤修復(fù)成為可能。bFGF基因轉(zhuǎn)染BMSCs復(fù)合珊瑚骨構(gòu)建下頜髁突的成功，預(yù)示著轉(zhuǎn)基因工程在口腔外科中的應(yīng)用。組織工程學(xué)方面的突破將使得顳下頜關(guān)節(jié)領(lǐng)域得到進(jìn)一步拓展，人類健康得到進(jìn)一步保障，而不是只停留在綜合治療方面。

綜上所述，在TMD的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)不明確的情況下，臨床醫(yī)生要隨時(shí)關(guān)注該領(lǐng)域的最新發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中根據(jù)病人的個(gè)體需求和臨床經(jīng)驗(yàn)來為病人制定最合理的診治計(jì)劃，并且在工作中提出創(chuàng)新型的建議。TMD微觀領(lǐng)域的拓展，使得生物治療成為一種可能，使得宏觀和微觀相結(jié)合，各個(gè)領(lǐng)域?qū)W科相交叉成為趨勢(shì)。這種跨學(xué)科跨專業(yè)跨種族的趨勢(shì)對(duì)臨床口腔醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。

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