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(青島市精神衛(wèi)生中心,山東 青島 266034)

圍生期是心理、生理功能紊亂發(fā)生的高危時(shí)期，產(chǎn)后抑郁癥是最常見(jiàn)的產(chǎn)后并發(fā)癥。產(chǎn)后抑郁的治療有藥物治療、產(chǎn)前產(chǎn)后心理干預(yù)等，由于藥物治療可能對(duì)哺乳嬰兒產(chǎn)生不利影響，有效的心理治療引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。認(rèn)知治療為一種心理治療手段，能有效改善輕、中度非精神病性抑郁、軀體疾病伴發(fā)的抑郁及焦慮癥、強(qiáng)迫癥等多種情緒問(wèn)題[1]。本文探討認(rèn)知行為治療產(chǎn)后抑郁的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2008年3月—2010年6月，選擇在青島市市立醫(yī)院分娩及產(chǎn)后隨訪的產(chǎn)婦120例，年齡21～30歲，平均(26.3±4.1)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：自愿加入研究；產(chǎn)后2周漢密爾頓抑郁量表(HAMD)分值20～35分；已婚初產(chǎn)婦，單胎妊娠；初中以上文化程度；排除心、肝、腎等疾病，既往有嚴(yán)重精神疾病及自殺史者；治療期間停止哺乳。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法 120例產(chǎn)婦按照年齡、受教育程度、家庭收入、產(chǎn)后2周HAMD分值等因素進(jìn)行匹配分組，分為認(rèn)知治療組(CBT組)和藥物治療組(對(duì)照組)，每組60例。兩組一般資料比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2治療方法 CBT組給予藥物治療+認(rèn)知行為治療，服用艾司西酞普蘭(商品名來(lái)士普)，每天1次，起始劑量5 mg，根據(jù)情況逐漸加量，每日不超過(guò)20 mg[2-3]；睡眠障礙者，服用少量的苯二氮類(lèi)；在藥物治療的同時(shí)給予認(rèn)知行為心理治療。對(duì)照組：?jiǎn)斡每挂钟羲幬镏委煟瑒┝颗cCBT組相同。認(rèn)知行為治療方案：認(rèn)知行為治療由5名統(tǒng)一培訓(xùn)的心理治療師進(jìn)行，療程8周，每周1次，每次50 min，共8次。第1次：相互自我介紹，建立良好的信任關(guān)系，心理治療師耐心解釋治療的目的和方法，讓產(chǎn)婦主動(dòng)參與治療，了解產(chǎn)婦的家庭背景及家庭組成，個(gè)人成長(zhǎng)背景及所面臨的問(wèn)題，約定好產(chǎn)后治療的形式及計(jì)劃。第2次：全面了解產(chǎn)婦目前面臨的問(wèn)題和情緒狀態(tài)，讓產(chǎn)婦了解認(rèn)知治療的模式，提出對(duì)治療的期望。學(xué)習(xí)做家庭作業(yè)，當(dāng)情緒波動(dòng)時(shí)隨時(shí)記下當(dāng)時(shí)的想法(思維)，識(shí)別自動(dòng)思維，并告訴自己這些想法可能對(duì)，也可能錯(cuò)，嘗試另一種思維方式，不同的思維方式可能帶來(lái)不同的行為和情緒。第3～7次：先檢查產(chǎn)婦的情緒，簡(jiǎn)要回顧一周情況，共同制定此次治療的議程，引導(dǎo)出對(duì)前次治療的反饋，復(fù)習(xí)家庭作業(yè)，討論議程中的每個(gè)問(wèn)題，識(shí)別產(chǎn)婦負(fù)性的自動(dòng)思維，確定一個(gè)目前對(duì)產(chǎn)婦非常痛苦且與某個(gè)重要核心信念有聯(lián)系的特定情境，啟發(fā)產(chǎn)婦尋找不良認(rèn)知，協(xié)助產(chǎn)婦暴露認(rèn)知曲解或邏輯錯(cuò)誤，并加以討論、檢驗(yàn)、合理推論，通過(guò)自我糾正嘗試另一種思維，以改變自動(dòng)思維，放棄原有的錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正確的認(rèn)知，幫助產(chǎn)婦意識(shí)到其目前的不良情緒與面臨的事件沒(méi)有直接的關(guān)系，而是由于不合理觀念導(dǎo)致。在生活中總用消極的詞語(yǔ)來(lái)描述與自己有關(guān)的事件，這一特點(diǎn)導(dǎo)致了產(chǎn)婦自卑自責(zé)、焦慮抑郁等消極情緒，所以要走出抑郁應(yīng)該糾正認(rèn)知偏差。第8次：結(jié)束階段，約定今后的支持性治療，了解產(chǎn)婦目前的情感，幫助糾正歪曲的認(rèn)知，總結(jié)治療過(guò)程的成果，復(fù)習(xí)認(rèn)知治療的模式，將治療結(jié)束作為產(chǎn)婦新的治療起點(diǎn)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦在今后面對(duì)負(fù)性情緒或事件時(shí)，繼續(xù)應(yīng)用認(rèn)知治療糾正不良認(rèn)知，改善情緒，做自己的心理治療師。

1.3 問(wèn)卷填寫(xiě)及觀察指標(biāo)

所有產(chǎn)婦均在入組時(shí)填寫(xiě)自制一般情況問(wèn)卷，治療后2、4、8周給予HAMD評(píng)定，計(jì)算HAMD總分及各項(xiàng)因子分值。記錄產(chǎn)婦不良反應(yīng)，包括頭痛、惡心、頭暈等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

治療8周后CBT組脫落4例，對(duì)照組脫落5例。與對(duì)照組比較，治療后2、4、8周CBT組產(chǎn)婦HAMD總分、焦慮-軀體化、認(rèn)識(shí)障礙、絕望感得分均降低，差異有顯著性(t=2.20～3.44,P<0.05);CBT組產(chǎn)婦治療4、8周后遲緩得分與日夜變化得分降低，差異有顯著性(t=2.23～3.75,P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

CBT組不良反應(yīng)總?cè)舜渭邦^痛、惡心、頭暈發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有顯著性(χ2=6.00～7.94，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 CBT組與對(duì)照組治療前及治療后2、4、8周HAMD總分及因子分比較(分，±s)

表3 CBT組與對(duì)照組不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

自BECK在1976年首次提出認(rèn)知治療情緒問(wèn)題以來(lái)，認(rèn)知治療作為一種有效的心理治療方法，受到精神醫(yī)學(xué)及心理學(xué)界的廣泛重視。BECK理論認(rèn)為，心理障礙的產(chǎn)生并不是激發(fā)事件或不良刺激的直接后果，而是通過(guò)了認(rèn)知加工，在歪曲或錯(cuò)誤的思維影響下促成的。個(gè)體不同的認(rèn)知模式對(duì)處境的解釋會(huì)對(duì)隨后的情感、行為和生理反應(yīng)產(chǎn)生影響。以上這些解釋通常是以自動(dòng)思維的形式表達(dá)出來(lái)的，情緒障礙的人對(duì)中性或積極的處境產(chǎn)生誤解，表現(xiàn)為負(fù)性的自動(dòng)思維。

已有研究結(jié)果表明，抑郁程度越嚴(yán)重，消極的自動(dòng)思維出現(xiàn)越頻繁，功能失調(diào)性態(tài)度亦增強(qiáng)。認(rèn)知治療通過(guò)識(shí)別、矯正自動(dòng)思維，評(píng)估核心信念，利用理性的方法降低舊的核心信念，增加新的核心信念，糾正不良認(rèn)知，建立合理認(rèn)知，達(dá)到改變情緒和行為的目的[1-2]。臨床研究證實(shí)，應(yīng)激性事件尤其是負(fù)性生活事件可引起產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[4]，認(rèn)知治療具有減輕情緒癥狀，改善負(fù)性認(rèn)知和消極行為表現(xiàn)，長(zhǎng)期維持和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用[5]。

目前認(rèn)為，藥物治療產(chǎn)后抑郁癥僅能縮短、緩解病情，而很難改變抑郁癥病人的認(rèn)知理念、應(yīng)對(duì)方式[7]。心理干預(yù)與藥物相互結(jié)合和補(bǔ)充對(duì)預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)有著良好的積極作用[8]。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知療法結(jié)合藥物治療和單純藥物治療均能明顯改善產(chǎn)后抑郁情緒，減少負(fù)性自動(dòng)思維，但認(rèn)知治療結(jié)合藥物治療比單純藥物治療起效快、效果更顯著，不良反應(yīng)總發(fā)生率及頭痛、惡心、頭暈發(fā)生率低；說(shuō)明認(rèn)知治療能有效改善產(chǎn)后抑郁癥狀，提高對(duì)治療的依從性，減少頭暈、惡心等軀體化癥狀。趙淑婷等[6]研究顯示，認(rèn)知行為干預(yù)可影響產(chǎn)婦的情緒及行為方式，糾正產(chǎn)婦“我應(yīng)該生男孩、家人應(yīng)該悉心照顧我、我不是一名好母親、我沒(méi)有能力照顧好孩子”之類(lèi)的核心信念。糾正孕產(chǎn)婦對(duì)分娩、嬰兒性別、生活方式改變、家人關(guān)心和態(tài)度、自我、周?chē)鐣?huì)環(huán)境和將來(lái)的消極負(fù)性認(rèn)知，在情緒波動(dòng)時(shí)識(shí)別自動(dòng)思維，糾正負(fù)性自動(dòng)思維，結(jié)合家庭作業(yè)、日?；顒?dòng)計(jì)劃，使歪曲的認(rèn)知得到糾正，積極的面對(duì)取代消極的逃避，強(qiáng)化動(dòng)機(jī)后，愉快的情緒逐漸替代了抑郁消極情緒。

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